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医学免费论文:肝硬化腹水合并上消化道穿孔的分析与探讨

来源:本站原创 更新:2013-10-12 论文投稿平台

医学免费论文:肝硬化腹水合并上消化道穿孔的分析与探讨

【关键词】  肝硬化;腹水;上消化道穿孔

肝硬化腹水合并上消化道穿孔常伴有弥漫性腹膜炎,其病程凶险,可危及病人的生命。故早期诊断和积极有效的治疗对病人的预后十分重要。自1998年6月至2009年,我科收治3例诊断为肝硬化腹水合并上消化道穿孔。现报告如下,并对其处理进行分析与探讨。

1 病例资料

例1,男,53岁,酒精性肝硬化合并腹水5年,术前诊断为上消化道穿孔、弥漫性腹膜炎,术中证实为胃窦部前壁溃疡穿孔,腹腔内见有大量脓性腹水总量约2 500 ml,行穿孔修补,腹腔引流,切口减张缝合术。术后第8天拔除腹腔引流管,术后恢复顺利,3周出院。5周后来院复诊发现自腹腔引流管拔管处形成小的腹壁疝。

例2,女,58岁。乙型肝炎后肝硬化合并腹水3年,术前诊断为上消化道穿孔、弥漫性腹膜炎,术中证实为十二指肠球部前壁溃疡穿孔,腹腔内见有大量脓性腹水总量约2 000ml,行穿孔修补,腹腔引流,切口减张缝合术,于术后第9天拔除腹腔引流管,术后恢复顺利,3周出院医.学.全.在.线www.med126.com

例3,男,59岁,乙型肝炎后肝硬化合并腹水4年,既往有糖尿病病史8年,术前诊断为上消化道穿孔、弥漫性腹膜炎,术中探查为阴性,腹腔内见有混浊腹水总量约2 000 ml,术后持续高热,并发肝功能衰竭死亡。

2 讨论

肝硬化时全身免疫功能下降,肠道功能减退,肠道正常菌群的平衡状态易被破坏,肠道黏膜屏障受损,肠道菌群移位,容易诱发胆系感染,急性阑尾炎,自发性腹膜炎等疾病,同时,由于门静脉高压,造成消化道黏膜淤滞,黏膜组织供血、供氧不良,容易诱发加重消化性溃疡,因此对肝硬化患者,应当注重了解既往病史,尤其是合并消化系统慢性疾病时,应引起高度重视,肝硬化合并腹痛时应尽早做腹平片和诊断性腹穿检查,以区别腹水感染是自发性腹膜炎(SBP),还是继发于消化道穿孔所致感染。有报导膈下游离气体还可见于肝癌结节破裂,膀胱破裂,既往有开腹手术史,腹腔感染等。SBP是指在已有腹水的基础上,无脏器损伤和感染灶,又无其他直接污染途径存在,而发生的腹膜细菌感染,多以内科治疗为主,例3教训深刻。

对于肝硬化并发急腹症患者,首先要考虑自发性腹膜炎的可能,在自发性腹膜炎诊断明确的情况下,多以保守治疗为主。肝硬化腹水患者由于脾功能亢进,机体免疫功能减退,抵抗力降低,是手术禁忌,因为手术时间较长的外科手术会对病人产生一定的打击,术后可能会出现肝功能失代偿,最终肝衰竭。但应辨证的看问题,当鉴别诊断困难,出现腹部积脓时,手术探查是必要的。肝硬化腹水合并上消化道穿孔临床上罕见,手术治疗术后可能出现切口裂开,持续腹水感染,肝昏迷,肝功能衰竭等一系列并发症。

故笔者认为术前、术中、术后应注意以下几个方面:(1)术前有效评估肝功能,肝功能Child分级是评估肝硬化患者耐受麻醉和手术创伤能力,预计手术恢复情况的主要指标之一,Child的分级越低,手术并发症和死亡率越高。(2)术中尽量消除炎性腹水和冲洗腹腔,行有效的腹腔引流。(3)切口予以减张缝合,如条件允许也可以考虑行腹腔镜下穿孔修补术,可避免术后并发切口裂开。(4)头孢四代抗生素、替硝唑,检查腹水选择敏感的抗生素,在病原培养之前应联合用药,发挥抗菌协同作用,以减少耐药菌产生。(5)每日输白蛋白间断输血浆,保肝利尿,监测尿量,全身营养支持,注意补液量,通过术后加强支持,保肝治疗,尤其是输用人血白蛋白,新鲜冰冻血浆提高血浆胶体渗透压,配合利尿治疗,有效控制了腹水。消除了腹水量增加引起的腹内压升高,也有利于手术切口愈合。(6)胃肠减压,禁食抑酸。(7)拔除腹腔引流管时机,混浊腹水逐渐转为清亮,监测腹水常规白细胞总数,中性粒细胞数,拔管前夹闭引流管数日,观察患者有无腹痛发热等反应,放置腹腔引流管的时间不宜过长。

故应重视做好肝硬化腹水患者并发消化道穿孔的预防工作,必要时可以应用肠道微生态制剂,抑酸剂和提高全身营养增强免疫功能的药物,降低肝硬化腹水患者并发消化道穿孔的发病率。

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