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医学免费论文:腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤1 300例报告
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)中预防胆管损伤的方法。方法：回顾分析1998年12月至2007年10月我院为1 300例患者行LC的临床资料。结果：1 275例手术成功，25例中转开腹，2例胆管损伤，余均无并发症发生。结论：LC术中规范操作，充分显露胆囊三角，重视解剖变异，观“颜色”、测“张力”、判“宽度”、看“间隙”是预防胆管损伤的重要措施。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;胆管损伤;并发症
Clinical analysis of bile duct injuries in laparoscopic cholecystectomy:with a report of 1 300 cases JI Chengming1,GENG Xinghong2,SHI Xueyuan1.1.Zhengyi Hospital of Kunshan,Kunshan 215347,China;2.Baqiao Hospital of Yangzhong City
【Abstract】 Objective:To discuss the approaches to prevent bile duct injuries in laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods:The clinical data of 1 300 cases undergoing LC from Dec.1998 to Oct.2007 were collected and analyzed retrospectively.Results:One thousand two hundred and seventyfive cases accepted LC successfully,and 25 cases were converted to open surgery.Bile duct injuries occurred in 2 cases,and no death and other serious complications occurred.Conclusions:Normative operation,correct dissection of Calot's triangle and observation of anatomical variations,attention paid to the color,tension,width and gap of biliary system should be guaranteed to prevent the bile duct injuries in LC.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Injury of bile duct;Complication
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是治疗胆囊结石的首选方法，具有患者创伤小，出血少，痛苦小，康复快等优点。但若发生胆管损伤可使患者致残，甚至致命。预防术中胆管损伤是外科医师不断探讨的课题，现将1998年12月至2007年10月我院为1 300例患者行LC的诊治经验总结报道如下医.学全.在.线www.med126.com。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组1 300例中男496例，女804例，14～90岁，平均52岁。发病时间5h～7d。急性胆囊炎22例，胆囊结石合并急性胆囊炎215例，胆囊颈部结石嵌顿73例，胆囊息肉62例，Mirizzi综合征1例，有副肝管3例，胆囊管开口于右肝管2例，几乎无胆囊管6例，有上腹部手术史213例。
1.2 手术方法 患者取头高足低平卧位，左倾30°。根据病情行全麻或连续硬膜外麻醉，采用3或4孔法。胆囊肿大者先穿刺减压，合并颈部结石嵌顿者，穿刺减压后，用分离钳将结石推入胆囊，无法施术时可用电刀切开胆囊壁，取出嵌顿结石。分离胆囊床从右侧开始，尽量不从左侧分离，必要时逆行或顺逆结合切除胆囊，急性期术毕于网膜孔放置负压引流管。
2 结 果
本组全部治愈，手术时间20～180min，2例术中发生胆管横断伤，立即中转开腹行胆管空肠RouxenY吻合术，术后恢复良好。行胆囊次全切除术5例，大部切除术1例;中转开腹25例，其中胆囊水肿与网膜及周围组织致密粘连，三角区无法使用器械分离21例，出血难以控制4例。
3 讨 论
3.1 LC术中胆管损伤的种类 LC术中胆管损伤有胆漏、胆管撕裂伤、胆管灼伤、胆管横断伤等，其中以胆管横断伤最为严重。文献报道[1]，胆管损伤发生率为0.37%。还有文献报道[2]，LC初始阶段500例中胆管损伤率为1.6%。我院1 300例手术中2例发生胆管损伤，系LC开展初期，发生率为0.15%，低于文献报道。2例均于术中发现，并及时处理。1例系胆道系统异常，患者较瘦弱，胆总管极细小，约3mm，术中易提起并成角，误夹闭切断;另1例为急性胆囊炎合并胆囊结石，患者胆囊壁厚，水肿粘连，胆囊三角解剖不清致误切。
3.2 无炎症的胆囊结石行LC时，提起胆囊时不应过分牵拉，以免造成胆总管成角畸形，夹闭胆囊管前可反复摆动，利用胆总管自身的回复功能分清三角关系。急性期胆囊壁水肿增厚粘连，胆囊三角解剖不清时，先穿刺减压;合并颈部结石嵌顿者穿刺减压后，用分离钳将结石推入胆囊，如无法施术时用电刀切开胆囊壁，取出嵌顿结石，可取得事半功倍的效果。充分利用分离钳、抓钳、吸引器，辅以“抓”、“挑”、“拨”、“挡”、“压”等技术[3]，钝性分离胆囊三角。一般先从右侧开始，尽可能不从左侧分离，以免损伤胆囊动脉引起出血，造成视野不清。靠近胆总管处尽量不用电钩，以免传导损伤，每次钩起的组织不宜太多太厚。
3.3 切除胆囊不宜一味强调顺行切除，胆囊三角解剖困难的病例无法分离或需中转开腹时，不妨用逆行或顺逆结合法。使用此法我们为2例Mirizzi综合征，3例副肝管，2例胆囊管开口于右肝管，6例几乎无胆囊管患者顺利完成了手术。粘连水肿时，分离胆囊三角会很困难，不应一味在胆囊三角反复分离，而应用电钩于周围逐步分离，可使解剖清晰，顺利完成手术。本组65例患者用此方法手术取得成功。术中若确有困难，可行胆囊次全切除术或大部切除术，残余胆囊粘膜电凝，如一味强调完整切除有可能损伤胆管。应遵循“宁伤胆勿伤管”的原则。
3.4 我们总结出“重视变异”，“张弛有度”，“钩而不凝”，“反复摆动”的经验。手术时要有胆道系统解剖异常的概念，分不清的组织不随意剪断及电凝，而应用电钩分次钩住组织，上下移动，如是结缔组织或粘连，多会自行断裂，确定不是血管或胆管时再电凝。通过术者双手操作，使胆囊张力适度，不过分牵拉成角，同时左右反复摆动，看清解剖结构后，再给予相应处理。胆囊管与胆总管的区别是先观“颜色”：一般胆囊管呈灰白色，胆总管呈墨蓝色;再测“张力”：胆囊管有一定的弹性，胆总管则没有，但提起后松开胆总管可回缩;再判“宽度”：胆囊管往往较细，大号钛夹完全能夹闭，而胆总管往往大号钛夹不能完全夹闭;最后从分离的间隙判断：如分离完全，左右摆动后可看到胆囊后壁，胆囊管周围有足够的间隙。反之则须小心。通过此种方法，我们完成了绝大部分LC，并在以后的手术中无一例胆管损伤医.学全.在.线www.med126.com。
LC术中引起胆管损伤的原因很多，需要术者思想上重视，手术操作规范，仔细辨认，不盲目自信，不断总结临床经验，这些是防止胆管损伤的重要措施。手术极度困难时，中转开腹是明智之举。
【参考文献】
[1] 冯双成,高振华,杨新春,等.腹腔镜胆囊切除术胆总管损伤的原因与处理[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(4)：237.
[2] 谭毓全,王贵民.重视胆囊切除术所致胆道损伤[J].中华肝胆外科杂志,2005,11(3)：150151.
[3] 季成明.腹腔镜切除急性胆囊炎32例报告[J].腹腔镜外科杂志,2001,6(1)：18.
