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医学免费论文:经皮微创锁定钢板治疗胫骨远端骨折的临床研究
【关键词】 锁定钢板;胫骨远端骨折
胫骨远端平台骨折由于局部软组织覆盖少，手术后易发生皮肤坏死、感染、延迟愈合及不愈合等并发症[1]。锁定钢板具有固定牢靠, 对局部血运破坏少等特点，为胫骨远端骨折的治疗提供了新的途径[2]。自2005年6月—2007年10月,我们采用经皮锁定钢板内固定治疗23例胫骨远端骨折患者,取得了良好的临床疗效，报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组患者共23例，其中男性19例，女性4例，左侧13 例，右侧 10 例;年龄为20～50岁，平均36.5 岁，骨折时间1～20 d。致伤原因：车祸伤17 例，高处坠落伤4 例， 摔伤 2 例;分型按Ruedi和Allgower[3]分类，II型为15例，III型为8例，其中开放性损伤3例，合并腓骨损伤21 例医.学全.在.线网站www.med126.com。
1.2 手术时机与方法 手术时机：开放骨折及肢体肿胀较弱且有良好的软组织覆盖的患者行急症手术。肿胀明显，软组织损伤重者行跟骨牵引或用外固定架临时固定7～14 d后手术。手术方法：手术在持续硬膜外麻醉或者持续硬膜外麻醉加腰麻下进行。对于合并有腓骨骨折的患者，根据术前X线片决定手术顺序，如果腓骨骨折简单或粉碎不严重，则先行腓骨骨折切开复位1/3管形钢板内固定;如果腓骨呈严重粉碎骨折，则先固定胫骨远端骨折，然后再应用1/3管形钢板固定腓骨骨折。对于关节面对位良好的胫骨骨折，C型臂透视下先行骨折处手法闭合复位，复位对位、对线良好后再行内固定;对于干骺端存在压缩或关节面有塌陷的骨折，先行撬拨复位，在关节面恢复平整后用克氏针临时固定，C形臂透视证实位线良好后根据需要植骨。对于胫骨骨折的手术入路均采用内侧入路，自内踝最高点向上做纵向长4 cm切口，显露胫骨远端内侧面，沿胫骨内侧面于皮下组织及骨膜间隙潜行向上剥离，形成潜行隧道。根据胫骨远端的形态预弯接骨板后自内踝切口向近端插入，接骨板近端做长4 cm切口，显露接骨板近端部分。于远、近端各用一枚普通螺钉临时固定，C形臂透视证实骨折及接骨板的位置良好后，应用锁定螺钉导向器安置锁定螺钉，根据具体情况决定锁定螺钉数量，要求骨折远、近端各需3枚以上锁定螺钉，术后放置负压引流，关闭切口。
1.3 术后治疗 术后局部冰敷，抬高患肢，必要时应用脱水药物，麻醉清醒后即刻开始下肢肌肉舒缩锻炼及踝关节、各趾的主动屈伸活动。术后3 d开始床边活动，下肢肿胀消退后即可扶拐非负重下地活动。8周后部分负重活动，每2周复查X线片，X线示骨折完全愈合可完全恢复负重。
2 结果
23例患者获得完整随访。随访时间12～18个月，平均15.3个月，所有随访病例骨折均获愈合，骨折愈合时间8～21周，平均时间12周，未出现感染及骨不连等并发症。按照Mazur评分标准[4]：优18例，良3例，可2例，差0例，优良率为78.3%。
3 讨论
胫骨远端平台骨折或胫骨远端爆裂骨折，这些名词均用来描述胫骨下端经关节面的骨折，这些名词均表达特定的骨骼损伤，从低能量的旋转暴力引起，到车祸或高处坠落的高能量轴向压缩暴力引起，高能量所致的骨折常为开放性损伤或伴有严重的软组织闭合性损伤骨折可有明显的干骺端或关节面粉碎，易向骨干延伸，其中85%的病人有腓骨骨折，由于胫骨远端血供差，加上软组织菲薄，不能提供良好的血运及保护，因此，皮肤坏死、感染、骨髓炎、骨折延迟愈合、不愈合及关节功能障碍等并发症的发生率很高。传统的钢板固定，手术切口较大，对骨折处皮肤、皮下组织及骨折端的血运破坏较大，因此局部皮肤坏死和骨折延迟愈合及不愈合的风险增大，外固定技术虽然有效的保护了局部骨折处软组织和骨折端的血运，但跨关节的固定使踝关节不能早期开始功能锻炼，易造成后期踝关节功能障碍。近年来，随着微创和生物学固定理念的提出，采用锁定钢板结合MIPPO(minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis)技术治疗胫骨远端骨折的方法逐渐发展起来。锁定钢板是新一代钢板螺钉系统,其螺钉头和钢板上的钉孔均有螺纹,两者拧紧即可锁定，从而产生一种内固定支架的作用，故称之为锁定钢板。在治疗胫骨远端骨折方面锁定板具有明显的优势：①设计特殊，适合胫骨远端解剖：其平整贴切的外形多数情况下不需进行预弯，无论钛合金材料或不锈钢材料的锁定板均很薄，重量轻，能最大限度减少对软组织的刺激。其远端宽度较窄，踝关节周围不需广泛剥离即可贴骨放置，降低术后骨、皮肤坏死的发生。②螺钉选择方式灵活：锁定钢板的螺钉孔采用两种不同的固定方式，可以选择锁定固定，也可以选择普通螺钉固定，因此，可以根据术中要求灵活应用，手术中可以先利用普通螺钉进行临时固定或者完成骨折端加压，然后利用锁定螺钉进行坚强固定。③理想的成角稳定固定：与普通加压钢板或T型钢板不同，锁定钢板近远端的任一螺钉孔上均带有螺纹，能与锁定螺钉钉头螺纹很好的锚合，从而形成一种内固定支架的作用，另外与钢板锁定后螺钉的朝向各不相同,提高了内植物的抗拔出力,通过这种锁定可以使骨折近侧端、锁定螺钉、锁定钢板、骨折远侧端完全锁成一整体，因此尽管骨折粉碎严重，但仍可以获得很好的成角稳定，任一方向的应力作用均不影响骨折的稳定性，复位角度不会丢失，因此允许术后早期的功能锻炼。因此该种固定方法尤其适用于骨质疏松患者骨折的固定[5] 。④与微创技术结合可以有效减少手术创伤：锁定钢板顶端圆头斜坡状设计有利于接骨板紧贴骨膜在隧道中插入固定;仅采用近远端两个小切口即可完成固定;锁定钢板作为一种内固定支架,可以不需要对接骨板进行精确的塑形，术中既不引起骨折复位的丢失,又能极大地保留骨的血运;钢板与骨质留有间隙,较好地保护了骨与钢板接触面的骨膜和血运,有利于骨折愈合。
