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医学免费论文:双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗
【关键词】 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉;药物涂层支架;消化道出血;阿司匹林;氯吡格雷;文献综述
阿司匹林联合噻吩吡啶类(氯吡格雷、噻氯匹啶)的双重抗血小板治疗是经皮冠状动脉置入支架术后的标准治疗，以预防支架内血栓形成和减少缺血事件。目前治疗指南建议，置入裸支架术后双重抗血小板治疗至少4周，而药物涂层支架(drugeluting stent，DES)术后至少12个月[1]。随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)和DES临床应用的逐渐增多，人群中接受阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗的患者已增加425%[2]，与此相关的上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage，UGH)发生率也明显增加。UGH有较高病死率，尤其是缺血性心脏病和左室功能不全的患者，而抗血小板治疗是预防PCI术后支架内血栓的基础，后者病死率高达80%[3]。作者对PCI术后双重抗血小板治疗的UGH风险、预防措施和合理治疗策略作一综述。
1 抗血小板治疗的上消化道出血风险
1.1 阿司匹林
阿司匹林抑制黏膜前列腺素合成，可直接引起黏膜糜烂，出现消化不良症状，甚至出血或穿孔。阿司匹林抑制血小板聚集功能呈剂量依赖(每日至少30 mg以上)，服用较高剂量阿司匹林的UGH风险增加4～6倍[4];而前列腺素E2对胃肠道黏膜的保护功能同样呈剂量依赖[4]。消化道溃疡出血患者在溃疡愈合并接受根除幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori，Hp)治疗后口服阿司匹林，其1年内再出血发生率仍高达15%[5]医.学.全.在.线www.med126.com。
1.2 氯吡格雷
氯吡格雷是噻吩吡啶类抗血小板药物，临床中已基本代替噻氯匹啶。CAPRIE研究[6]证实，氯吡格雷引起UGH显著低于阿司匹林(0.52% vs 0.72%，P<0.05)。随机对照研究表明，急性冠脉综合征(acute coronary syndrone,ACS)患者在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，所有的出血事件增加50%[7]。氯吡格雷是否直接引起黏膜损伤仍不十分明确，现有证据提示其可能不引起新的溃疡形成，但可能由于影响止血功能而引起原黏膜缺损或瘢痕的再出血[8]。
1.3 双重抗血小板药物治疗
阿司匹林与氯吡格雷合用30 d UGH发生率为1.3%，在有消化道溃疡出血史的高危人群则高达12%[89]，是阿司匹林或氯吡格雷单一药物治疗的2～4倍[10]。UGH与抗血小板治疗的剂量、疗程相关，而且大多发生在治疗早期。CURE研究[11]中，氯吡格雷(75 mg)联合阿司匹林(200 mg)治疗1年，消化道出血发生率明显高于小剂量阿司匹林(≤100 mg)(4.9% vs 3%，P=0.000 9)。CHARISMA研究[12]表明，双重抗血小板治疗组和单一阿司匹林组的中重度出血发生情况在270 d后相似。
2 PCI术后上消化道出血的预后
任何部位的严重出血均延长患者住院时间，增加院内死亡率。有出血并发症的患者发生Q波和非Q波心肌梗死是无出血患者的3～5倍。伴有严重出血的中高危ACS患者30 d死亡率、心脏缺血性事件及支架内血栓发生率分别为7.3%、23.1%、3.4%，均明显高于对照组的1.2%、6.8%、0.6%[13]。
与PCI无关的UGH死亡率约14%，随着药物治疗和内镜技术的发展，近期已下降至5.4%。缺血性心脏病患者PCI术后合并UGH的30 d死亡率为11.9%，对照组为0.5%(P=0.001)[14];急性心肌梗死患者则为10%，但不包括已接受溶栓治疗和心源性休克患者[15]。
PCI术后出血增加主要心血管不良事件发生率可能与下列因素有关：(1)大量出血使血管内容量减少、心率增加，导致心肌耗氧量增加，而心肌灌注减少;(2)大量出血治疗过程中常需要停止抗凝、抗血小板等抗栓治疗，使得心肌发生再缺血和支架内血栓形成的风险明显增加;(3)输血治疗可能触发炎症介质释放，理论上增加支架内血栓形成[16]，相关研究对此还存在争议。因此，PCI术后合并上消化道出血治疗过程中，停用双重抗血小板治疗和开始输血治疗需全面考虑患者个体情况。
3 上消化道出血的预防措施
3.1 质子泵抑制剂(PPI)和根除Hp
UGH危险因素包括：≥65岁、有消化道溃疡病史、Hp阳性、使用NSAID或COX2抑制剂。据此分为低危：无出血危险因素和溃疡病史;中危：1～2个出血危险因素，无溃疡病史;高危：≥3个出血危险因素或有溃疡病史[17]。其他临床特点如：以ACS入院，直接行PCI，主动脉内球囊反搏，合并糖尿病、高血压等均明显增加UGH发生率。建议接受双重抗血小板治疗的低危患者口服PPI，中、高危者则口服PPI同时根除Hp[17]。
近期研究表明，接受阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗的患者UGH发生率为4.0%，与对照组比较，H2受体拮抗剂(OR=0.43,95% CI 0.18～0.91,P=0.04)和PPI(OR=0.04,95% CI 0.002～0.21,P=0.002)均明显降低UGH发生率[18]。但另一项研究结果提示，接受PPI治疗和不接受PPI治疗两组的UGH发生率无显著差异(0.7% vs 0.6%，P=0.88)[19]。因此，口服PPI和根除Hp治疗还需要进一步大规模临床试验来证实。
