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医学论文范文:CT和MRI在冠心病诊断中的临床研究进展
关键词：CT MRI
（本文作者：福州总医院医学影像中心 史震山等)
冠心病的发病率及死亡率仍然居高不下, 目前对冠心病的影像诊断已取得了很大进步, 有创性的冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”。由于冠心病的防治费用及发病率均较高, 有创性影像检查有一定的风险, 常不被人们所接受, 因此寻找一种无创性的检查方法是当前大家十分关注的课题。目前无创性的影像检查方法主要有多排螺旋CT(MDCT) 、电子束CT ( EBCT) 、MRI、核素显像(SPECT、PET) 及心脏彩色多普勒超声, 在冠心病的诊断中起重要作用。国外研究结果表明在冠心病诊断中最有价值的是多种影像技术的联合应用, 因为每种影像技术都有其作用和限制, 只有联合应用才能取长补短, 相得益彰, 现将CT 和MRI 在冠心病诊断中临床应用研究进展做一综述。
1 MDCT 检测冠状动脉粥样硬化斑块的价值和限制
冠状动脉造影是直接观察冠状动脉管腔轮廓的诊断方法, 但是由于其不能显示动脉壁结构的细致变化, 因而无法用来评价一些非临界病变。由于动脉壁结构的重塑(即血管松弛) 可使冠状动脉管腔并没有变窄, 但是血管重塑性疾病已经存在。另外, MDCT 不仅能显示管腔的改变,还可显示冠状动脉壁的变化, 如钙化斑、内支架等, 而这在冠状动脉造影时往往显示不佳。理论上由于动脉粥样硬化斑块性质不一样(脂质、纤维及钙化) , 其CT 值也不一样; 有许多研究试图通过用MDCT 测量斑块CT 值判断斑块的性质, 研究认为检测钙化斑块的敏感性是很高的, 但是检测非钙化斑块的敏感性目前在50 % - 80 %。有研究报道用MDCT 测量内腔管径与斑块面积, 得出的数据与通过血管内超声测得的数据有高度相关。虽然MDCT 判断斑块性质的能力不如血管内超声, 但是无创性是它的优势医.学全.在.线网站www.med126.com。
1.1 MDCT 对钙化斑块的诊断与钙化评分
EBCT 用于检测冠状动脉钙化已经超过十年。目前由于MDCT 的广泛使用及其硬件的升级, 使其取代EBCT 而成为测定冠状动脉钙化积分的主要手段成为可能。冠状动脉钙化积分已经越来越多的用于无症状冠心病的危险度分层。钙化积分与冠状动脉斑块负荷及预后不良心脏事件的发生(心肌梗塞及瘁死) , 有良好的相关性。冠状动脉钙化积分高的无症状冠心病病人, 其发生不良心血管事件几率增加。钙化积分高已经成为冠心病早期进行干预治疗的指标。尚缺乏有效的数据认为钙化积分可以作为独立因子来预测不良心血管事件的发生。另外, 高钙化积分是否能降低冠心病危险度也存在争议。
1990 年Agatston 等首次报道通过EBCT 计算冠状动脉钙化的积分, 钙化积分由CT 峰值记分与面积之乘积, 条件为: CT 值> 130Hu、钙化面积> 1mm^2 ; MDCT 冠状动脉钙化积分法基本沿用Agatston 积分法。与Agatston 评分标准相比, 其他表示钙化负荷的指标如钙化总量及钙化体积具有与钙化负荷更好的相关性, 且扫描间及不同测量者之间的差异不大。虽然如此, Agatston 积分目前仍是表示钙化负荷的最主要方法。
1.2 MDCT 对非钙化斑块的评价
和钙化斑块不同, 血管腔内非钙化斑块CT 扫描常是阴性的, 要判断非钙化斑块常需要注射对比剂。在MDCT ,非钙化性斑块CT 值< 130HU ; 有作者报道, 只要血管腔内斑块CT 值小于对比剂的CT 值就可以认为是非钙化斑块。冠心病是一个慢性演变的过程。组织学上分类(脂质、纤维及钙化) 能说明其动态变化的过程及其与可能发生心血管事件的相关性。有研究试图测定斑块的CT 值来鉴别富含脂肪的斑块与纤维性斑块。重塑系数(RI) 是指在最狭窄处横断面血管面积与狭窄近端与远端横断面血管面积的平均值的比值, MDCT 可以测量RI 值。高RI 值预示高的不良心血管事件的发生率, 但是目前没有确切的RI 阈值用来区分出那些容易发生不良心血管事件的病人。在MD-CT 上, 脂质丰富斑块与无钙化的纤维斑块其CT 值分别是50 - 70HU 和90 - 116HU。钙化性斑块其CT 值往往高于130HU , 且很多研究认为钙化性斑块其CT 平均值应该在390HU 左右。但是不同性质斑块CT 值有很大的重叠, 所以MDCT 准确区分斑块性质很困难; 目前MDCT 图像的空间分辨率仍然不足于分辨出不稳定斑块表面薄纤维帽。
1.3 MDCT 在阻塞性冠心病诊断中的应用价值
随着探测器排数的增加(4 排- 16 排- 64 排) 以及更快的机架旋转速度从而能提高检测冠状动脉狭窄的准确性。过去通过对冠状动脉每个节段的分析同时使用的假设是所有不能满足诊断要求的节段都是阴性, 这对于检测冠状动脉狭窄是具有一定的预测价值。MDCT 用于检测冠状动脉狭窄, 很少报道有高的阳性预测值(PPVs) 。最近有人报道用64 排CT 其阳性预测值是93 %。还有一个研究其得出阳性预测值是98 % , 但是在这个研究中其中有8 %的节段由于运动、钙化或支架不能满足诊断要求而被假设是阴性。
但是大多数研究认为MDCT 具有高的阴性预测值(95 % -98 %) 医.学全.在.线网站www.med126.com。
虽然MDCT 在技术上有很大的进步, 但是在冠状动脉显像方面仍然有很多的缺点。①、运动是影响冠状动脉CT显像的主要因素之一; ②、病人心率大于65 次/ 分或有心律失常目前对影响冠状动脉CT 显像有很大的影响; ③、钙化及支架的伪影造成其邻近血管的显影不佳; ④、与团块状钙化相比, 弥漫性血管钙化其血管腔在CTA 上的显影较好。有些研究机构在做CTA 检查之前先进行钙化积分评估, 如果钙化分数高的, 就不做CTA 检查。但是目前还没有一个钙化积分阈值能准确预测病人是否需要行CTA 检查; ⑤、是否需要对比剂增强还存在争议。
1.4 MDCT 与冠状动脉造影比较
冠状动脉造影在诊断冠心病不但比MDCT 准确, 而且它还可以指导制定治疗方案。目前还没有研究探讨用MD-CT 来指导制定治疗方案; 如果MDCT 想要取代有创性冠状动脉造影检查, 它必须要能指导病人是采用的何种干预方式(药物、支架还是搭桥手术) 。MDCT 的一些缺点可以通过其他成像方式如PET、MRI 及SPECT 来弥补。
