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4 病历在医疗活动中存在的问题［1～3］
病历中各项记录没有按《病历书写基本规范（试行)》要求规定的时限及时记录。
首页漏项或填写出现原则性笔误，如错将首页HIV-Ab“阳性”填写为“阴性”，错将血型“A”型填写为“AB”型等原则性错误；住院病历的首页在记载中，缺少具体出生年月日和工作单位、家庭住址以及身份证号码的记载，就无法判断患者的表示是否合法。住院病历首页遗漏基本项目的问题比较突出。
采集病史敷衍了事，不愿去详细询问病史。将排尿不畅的“良性前列腺增生症”的病人简单记录为“尿阻”，将心前区阵发性压榨性疼痛的病人简单记录为“胸痛”，甚至将重要的病史遗漏造成误诊或漏诊。我国著名医学家张孝骞指出：“学习临床首先要熟练地掌握诊断技术，包括病史采集、物理诊断和常规实验检查，其中病史最为重要。如果采集得法，至少半数以上患者的病史可提供宝贵的诊断线索”。而有些医生恰恰忽略了病史采集的重要性，成为日后医疗纠纷发生的隐患医.学全.在.线网站www.med126.com。
体格检查缺乏客观、真实性。例如：在既往病史中记录某病人XX年X月在XX医院做了剖腹探查术，但体检中却记录腹部平坦光滑。有的医生对“头面部皮肤挫伤”的病人没有详细进行神经系统专科检查，忽视其颅内病变，结果造成病人入院后12h死亡。教训惨痛，记忆深刻。
病程记录缺乏科学分析。例如：某卵巢癌病人在入院后做了肝功能和两对半检查，化验报告“两对半阴性”，肝功能检查有白蛋白降低（患者家属隐瞒了病人在上级医院的病检结果)。但医师病程记录没有分析说明，此患者白蛋白降低的原因，是癌性腹水所致还是“肝硬化”？既然是肝硬化，两对半检查阴性又做何解释？
缺告知病人的知情同意书。有的病人在住院期间，进行了化学药物治疗或输了血，做了胸腔或腹腔穿刺等特殊检查和治疗，可是病历中没有告知病人的知情同意书，给医疗纠纷造成很大隐患。
病历保管不善，不清楚复印病历的程序和内容。病历的完整性非常重要，只有完整无缺，才能经得起法庭的质证。个别医生不清楚复印病历的程序是需要患者或代理人填写申请单及复印的内容，还把主观性资料也让患者复印。 5 正确书写和管理病历的对策和建议
领导重视是搞好病历书写质量管理的关键。目前仍有部分医院领导认为病案管理不能直接产生经济效益，对病历书写质量管理，在防患医疗纠纷中的重要法律意义缺乏足够认识。不愿投入按规定所需要的人力、财力，因而，至今仍有大部分一、二级医院，没有设置专职或兼职的病历书写质量监控医师，使病历书写质量管理工作得不到组织、措施落实。
