第十一节 影像检查
概说
现代科技的飞速发展给传统的影像学注入巨大活力，超声检查以其对人体损伤小，可重复性，实时，诊断、准确而广泛应用于妇产科领域，其他影像学检查如X线，计算机体层成像（CT)，磁共振成像（MRI)，放射免疫定位检查妇产科领域重要检测方法。
一、超声检查
妇产科常用的超声检查途径为经腹及经阴道两种。
㈠B超检查
1．经腹部B超检查选用弧阵探头和线阵探头，常用频率为3.5MHz。检查前适度充盈膀胱，形成良好的“透声窗”，便于观察盆腔内脏器和病变。
探测时患者取仰卧位，暴露下腹部，检查区皮肤涂耦合剂。检查者手持探头以均匀适度的压力滑行探测观察。根据需要做纵断、横断和斜断等多断层面扫查。
2．经阴道B超检查患者需排空膀胱，取膀胱截石位，将探头轻柔地放人患者阴道内，根据探头与监视器的方向标记，把握探头的扫描方向。
经阴道B超检查，患者不必充盈膀胱，操作简单易行，无创无痛，尤其对急诊、肥胖患者或盆腔深部器官的观察，阴道超声效果更佳。而对超出盆腔的肿物，无法获得完整图像。无性生活史者不宜选用。
㈡彩色多普勒超声检查
彩色多普勒和频谱多普勒同属于脉冲波多普勒，它是一种面积显像技术，在同一面积内有很多的声束发射和被接收回来。利用靶识别技术经过计算机的编码，朝向探头编码为红色，背离探头编码为蓝色，构成一幅血流显像图。
而频谱多普勒的曲线纵向表示血流的方向，朝向探头的血流显示在基线之上，背离探头的血流曲线显示在基线之下。在妇产科领域中，用于评估血管收缩期和舒张期血流状态的常用三个指数为阻力指数（RI)、搏动指数（PI)和收缩期、舒张期比值（S／D)。彩色超声探头也包括腹部和阴道探头。
患者受检前的准备以及体位与B超检查相同。
㈢三维超声检查
三维超声检查（3-DUI)可显示出超声的立体图像，构成立体图像的方法有数种，目前应用的仪器多为在二维图像的基础上利用计算机进行三维重建。即用探头对脏器进行各种轴向的扫查，将二维图像加以存储然后由计算机合成立体图像，有静态三维超声和动态三维超声两种。
静态三维影像以空间分辨力为主，动态三维影像以时间分辨力为主，目前尚未达到实时三维图像，三维超声诊断法对心脏、大血管等许多脏器在方位观察上有突出的优越性。
㈣超声检查在产科领域的应用
1．B超检查
可通过B超测定胎儿发育是否正常，有无胎儿畸形，可测定胎盘位置、胎盘成熟度及羊水量。
⑴早期妊娠：妊娠时子宫随停经周数相应增大。
妊娠5周时可见妊娠囊图像见圆形光环，中间为羊水呈无回声区；妊娠6周时妊娠囊检出率达100%。妊娠5～6周可见心管搏动。妊娠6～7周，妊娠囊内出现强光团，是胚芽的早期图像。妊娠8周初具人形，可测量从头至臀的数值，即头臀径，以估计胎儿的孕周，即孕周=头臀径+6.5，或查表知相应孕周。
⑵中晚期妊娠
①胎儿主要生长径线测量：胎头表现为边界完整、清晰的圆形强回声光环，并可见大脑半球中线回声以及脑组织暗区。测量垂直于中线的最大径线即为双顶径（BPD)，该值于妊娠31周前平均每周增长3mm，妊娠31~36周平均每周增长1.5mm，妊娠36周后平均每周增长lmm。若双顶径≥8.5cm，提示胎儿成熟。
在妊娠中、晚期，胎儿脊柱、四肢、胸廓、心脏、腹部及脐带均明显显示，可发现有无异常。根据胎儿生长的各种参数，如BPD、头围（HC)、腹围（AC)、股骨长（FL)以及各参数间的比例关系，连续动态观察，其值低于正常，或推算出的体重小于孕周的第10百分位数，即可诊断胎儿宫内发育迟缓（IUGR)。
根据胎头、脊柱及双下肢的位置可确定胎产式、胎先露及胎位。
②估计胎儿体重：是判断胎儿成熟度是一项重要指标。超声估测胎儿体重的方法有多种，如AC预测法，BPD与AC联合预测法，FL与AC联合预测法，上述方法均可根据所获数据，直接查专用图表即可查到胎儿体重。
现以BPD与AC联合预测法为例，通过查表可知胎儿体重。很多超声仪器中带有根据多参数（AC，BPD，FL)来推算胎儿体重的公式，操作者仅需将有关参数的测量值输入，即可得到胎儿体重值，十分方便亦较准确。多数作者利用BPD与孕周之间的极显著相关性来测算，可通过下列方式：胎儿体重（g)=900×BPD（cm)-5200但要注意无论采用何项参数均可能有±15％的差异。
③胎盘定位：妊娠12周后，胎盘轮廓清楚，显示为一轮廓清晰的半月形弥漫光点区，通常位于子宫的前壁、后壁和侧壁。
胎盘位置的判定对临床有指导意义。如行羊膜穿刺术时可避免损伤胎盘和脐带，判断前置胎盘和胎盘早剥等。随着孕周增长，胎盘逐渐发育成熟。根据胎盘的绒毛板、胎盘实质和胎盘基底层3部分结构变化进一步将胎盘成熟过程进行分级：0级为未成熟，多见于中孕期；I级为开始趋向成熟，多见于孕29～36周；Ⅱ级为成熟期，多见于36周以后；Ⅲ级为胎盘己成熟并趋向老化，多见于38周以后。也有少数Ⅲ级胎盘出现在36周前。反之，也有I级胎盘出现在36周者。因此，从胎盘分级判断胎儿成熟度时，还需结合其他参数及临床资料，做出综合分析。
目前国内常用的胎盘钙化分度是：I度：胎盘切面见强光点；Ⅱ度：胎盘切面见强光带；Ⅲ度：胎盘切面见强光圈（或光环)。
④探测羊水量：羊水呈无回声的暗区、清亮。妊娠晚期，羊水中有胎脂，表现为稀疏的点状回声漂浮。妊娠早、中期羊水量相对较多，为清亮的无回声区，至妊娠晚期羊水量逐渐减少。
单一最大羊水暗区垂直深度>7cm时为羊水过多；<3cm为羊水过少。若用羊水指数法，则为测量四个象限的最大羊水深度相加之和，如>18cm为羊水过多；<8cm为羊水过少。
⑤确定胎儿性别：妊娠28周后能准确辨认胎儿性别。男性胎儿阴囊呈两对称椭圆形中等回声，阴茎呈小三角形回声；女性胎儿在会阴部见大阴唇呈三条平行的短小回声带。
⑶异常妊娠
①葡萄胎：典型的完全性葡萄胎的声像特点是子宫增大，多数大于孕周；宫腔内无胎儿及其附属物；官腔内充满弥漫分布的蜂窝状大小不等的无回声区，其间可见边缘不整、境界不清的无回声区，是合并宫内出血图像。当伴有卵巢黄素囊肿时，可在子宫一侧或两侧探到大小不等的单房或多房的无回声区。
②鉴别胎儿是否存活：若胚胎停止发育则妊娠囊变形，不随孕周增大反而缩小；胎芽枯萎，超声探查原有胎心者，复诊时胎心搏动消失。胎死宫内的声像图为胎体萎缩。胎儿轮廓不清，可见颅骨重叠，无胎心及胎动，脊柱变形，肋骨排列紊乱，胎儿颅内、腹内结构不清，羊水暗区减少等。
③判断异位妊娠：宫腔内无妊娠囊，附件区探及边界不十分清楚、形状不规则的包块。若在包块内探及圆形妊娠囊，其内有胚芽或心管搏动，则能在流产或破裂前得到确诊。若已流产或破裂时，直肠子宫陷凹或腹腔内可见液性暗区。
④判断前置胎盘：检查前孕妇需充盈膀胱，胎盘组织声影部分或全部覆盖宫颈内口。
⑤判断胎盘早剥：胎盘与子宫肌壁间出现形状不规则的强回声或无回声区。
⑥探测多胎妊娠：显示两个或多个胎头光环，两条或多条脊椎像或心脏搏动像。
⑷探测胎儿畸形
①脑积水：双顶径与头围明显大于孕周，头体比例失调，头围大于腹围；侧脑室与颅中线的距离大于颅骨与颅中线距离的1/2；颅中线偏移，颅内大部为液性暗区。
②无脑儿：在胎儿颈部上方探不到胎头光环；胎头轮廓可呈半月形弧形光带；眼眶部位可探及软组织回声，似青蛙眼；常伴羊水过多或脊柱裂。
③脊柱裂：超声扫查脊柱时，应注意脊柱的连续性与生理性弯曲。开放性脊柱裂可见两排串珠状回声，但不对称，或一排不整齐，或串珠样回声形状不规则，不清晰或中断。纵切时，脊柱裂部位呈不规则“八”字型，横切呈“V”字型。
④多囊肾：多为双侧，肾体积明显增大，外形不规则呈多囊状，肾实质内见多个大小不等的蜂窝状无回声区，常看不清正常结构，可合并羊水过少，膀胱不显示。另一种多囊肾为弥漫性小囊，肉眼看不清，B超不能显示，显微镜下方能作出诊断。
2．彩色多普勒超声检查
⑴母体血流：子宫动脉血流是评价子宫胎盘血循环的一项良好指标。在妊娠早期，子宫动脉的血流与非孕期相同，呈高阻力低舒张期血流型。从妊娠14～18周开始逐渐演变成低阻力并伴有丰富舒张期血流。子宫动脉的Rwww.med126.com/zhuyuan/I、PI和S／D仍均随孕周的增加而减低，具有明显相关性。无论是单胎或双胎妊娠胎盘侧的子宫动脉的血流在整个孕期均较对侧丰富。此外还可测定卵巢和滋养层血流。
⑵胎儿血流：目前医生可以对胎儿脐带、大脑中动脉、主动脉及肾动脉等进行监测。尤其是测定脐带血流变化已成为常规检查手段。在正常妊娠期间，脐动脉血流的RI、PI和S／D与妊娠周数密切相关。在判断胎儿宫内是否缺氧时，脐动脉血流波形具有重要意义，若脐动脉血流舒张末期血流消失进而出现舒张期血流逆流，提示胎儿处于濒危状态。
⑶胎儿心脏超声：彩色多普勒可以从胚胎时期原始心管一直监测到分娩前的胎儿心脏，一般认为妊娠24周后是对胎儿进行超声心动监测图象较清晰。
3．三维超声检查
利用最新标准的三维超声设备，观察胎儿发育，诊断胎儿异常。操作者使用三维超声扫描技术，通过更便于人眼分辨的多平面图，得到更自然和完整的影像。成像系统利用根据原始影像数据（而不是数学模式)产生的容量www.med126.com/wszg/图扫查待查的胎儿结构。容量图既可平面显示，也可透彻显示，产生的影像与原形逼真，微细结构高度清晰。
3-DUI有助于检出胎儿唇裂、腭裂、脑畸形、耳朵和颅骨异常，还可检出心脏异常。专家建议3-DUI限用于高危畸形诊断。
㈤超声检查在妇科领域的应用
1．B超检查
⑴子宫肌瘤：是妇科最常见的良性肿瘤，其声像图为子宫体积增大，形态不规则，肌瘤常为低回声、等回声或中强回声。目前腹部超声能分辨直径0.5cm子宫前壁肌瘤，并可对肌瘤进行较精确定位。肌壁间肌瘤可挤向宫腔，使子宫内膜移位或变形；粘膜下肌瘤子宫可见增大，轮廓光滑，但肌瘤突向宫腔内，子宫内膜被肌瘤压迫及推移。浆膜下肌瘤则突出于浆膜下。
⑵子宫腺肌病和腺肌瘤：子宫腺肌病的声像特点是子宫均匀性增大，子宫断面回声不均，有低回声和强回声区；子宫腺肌瘤时子宫呈不均匀增大，其内散在小蜂窝状无回声区。
⑶盆腔炎：盆腔炎性包块与周围组织粘连，境界不清；积液或脓时为回声或回声不均。
⑷卵巢肿瘤：卵巢肿瘤表现为卵巢增大，内为单房或多房的液性无回声区或混合性回声团。若肿块边缘不整齐、欠清楚，囊壁上有乳头，内部回声强弱不均或无回声区中有不规则强回声团，常累及双侧卵巢并伴腹水者，应考虑为有卵巢癌。经阴道超声发现盆腔深部小肿块，显示其内部细微结构方面有明显优势，已成为早期筛选卵巢癌的重要辅助项目。
⑸监测卵泡发育：通常从月经周期第10日开始监测卵泡大小，正常卵泡每日增长1.6mm，排卵前卵泡约达20mm。
⑹探测宫内节育器：通过对宫体的扫查，能准确地诊断宫内节育器在宫腔的位置及显示节育器的形状。可发现节育器位置下移。当节育器嵌顿、穿孔或外游走时，可在子宫肌壁间或子宫外发现节育器的强回声。嵌顿的节育器最好在超声引导下取出。
⑺介入超声的应用：在阴式超声引导下可对成熟卵泡进行采卵；对盆腔囊性肿块穿刺，判断囊肿性质，并可注入药物进行治疗。随着助孕技术的发展，介入超声还可用于减胎术。
2．彩色多普勒超声检查
利用彩色多普勒超声能很好地判断盆、腹腔肿瘤的边界以及肿瘤内部血流的分布，尤其对滋养细胞肿瘤及卵巢恶性肿瘤，其内部血流信息明显增强，有助于诊断。
3．三维超声波扫描技术
利用三维超声分析手段，对盆腔脏器结构及可能的病变组织进行三维重建，可以较清晰显示组织结构或病变的立体结构，呈现二维超声难以达到的立体逼真的图象，有助于盆腔脏器疾患的诊断，特别是良、恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断。
二、X线检查
X线检查借助造影剂可了解子宫和输卵管的腔内形态，因此在诊断先天性子宫畸形和输卵管通畅程度上仍是首选的检查方法。此外，X线平片对骨性产道的各径线测定，骨盆人口的形态，骶骨的屈度，骶坐切迹的划、等方面的诊断可为临床判断有无自然分娩可能性提供重要参考。
㈠诊断先天性子宫畸形
1．单角子宫造影仅见一个宫腔呈梭形，只有一个子宫角和输卵管，偏于盆腔一侧。
2．双子宫造影见两个子宫，每个子宫有一个子宫角和输卵管相通。两个宫颈可共有一个阴道，或有纵隔将阴道分隔为二。
3．双角子宫造影见一个宫颈和一个阴道，两个官腔。
4．鞍形子宫造影见子宫底凹陷，犹如鞍状。
5．纵隔子宫可分为全隔和半隔子宫。全隔子宫造影见宫腔形态呈两个梭形单角子宫，但位置很靠近；半隔子宫造影显示官腔大部分被分隔成二，宫底部凹陷较深呈分叉状，宫体部仍为一个腔。
㈡骨盆测量
1．仰卧侧位片可了解骨盆的前后径，中骨盆及盆腔的深度，骨盆的倾斜度，骶骨的高度和曲度，及耻骨联合高度。
2．前后位片可观察中骨盆横径，耻骨弓横径，骨盆侧壁集合度。
3．轴位片观察骨盆人口的形态，左右斜径及耻骨联合后角。
4．耻骨弓片可测量耻骨弓角度。
三、计算机体层扫描检查
计算机体层扫描（CT)除显示组织器官的形态外，还可高分辨显示组织密度，显示X线不能显示的器官，组织的病变，尤其在脑，胆，胰，肾，腹腔和腹腔外隙的包块诊断已展示其独特的优点。
在妇产科领域，主要用于卵巢肿瘤的鉴别诊断。良性肿瘤轮廓光滑，多呈圆形或椭圆型，而恶性者轮廓不规则呈分叶状，内部结构不均一，多呈囊实性，密度以实性为主，可有不定形钙化，强化效应明显不均一，多累及盆、腹腔，腹水常见。CT诊断良性卵巢肿瘤的敏感性达90%，确诊率达93.2%，而对恶性卵巢肿瘤病变范围的判断与手术所见基本一致，能显示肿瘤与肠道的粘连，输尿管受侵，腹膜后淋巴结转移，横膈下区病变，故敏感性达100%。确诊率达87.5%。
CT检查的缺点是卵巢实性病变直径<2cm难以检出，腹膜转移癌灶直径1~2cm也易遗漏，交界性肿瘤难以判断，卵巢癌则易与盆腔内结核混淆。
四、磁共振成像检查
磁共振成像（MRI)检查是利用原子核在磁场内共振所产生的信号经重建的一种影象技术。MRI图象和CT图象不同，它反映的是不同的弛豫时间T1和T2的长短，反映的是MRI信号的强弱。能清晰地显示肿瘤信号与正常组织的差异，故能准确判断肿瘤大小及转移情况和直接区分流空的血管和肿大的淋巴结，在恶性肿瘤术前分期方面属最佳影像学诊断手段。对浸润性宫颈癌的分期精确率可达95%。
