病理生理学-授课教案:发热

基本内容

一、正常体温及其维持

人和大部分哺乳动物都有相对稳定的体温, 因而称其为恒温动物或温血动物。与之相对应的有变温动物或冷血动物，其体温随外界环境温度而变化，一般比外界温度高2-3℃。

人的正常腋窝温度是37℃

身体内不同部位的温度不尽相同：身体内部温度高于体表。身体内部脏器中，肝和脑的温度最高，在38℃右。其中腋窝温度较低，口腔温度次之，直肠温度相对较高。

目前多以调定点学说（set point theory)：体温中枢内（视前区下丘脑前部，preoptic anterior hypothalamus，POAH)存在体温调定点，一般为38℃。在此调定点下，体温中枢通过复杂的神经、内分泌机制，调节机体的产热和散热过程，使体温保持恒定。若调定点上移，则产热增多，散热减少，体温升高；反之，若调定点下移，则散热增多，产热减少，体温下降。

二、体温升高

1、发热（fever) 在致热源作用下，使体温调定点上移而引起的调节性体温升高，超过正常值0.5℃即为发热。一般取腋下温度超过37.5℃作为判定发热的标准。

2、过热（hyperthermia)  调定点未发生变化，而体温调节的其他环节异常引起的非调节性体温升高。

3、生理性体温升高  某些生理状况也可是体温升高。随生理过程的结束自动消失，不对机体产生危害，也无需治疗。

三、发热的原因和机制

首先，根据发热的概念，描绘一下发热的基本环节，再逐步展开。

（一)发热激活物进入体内

能引起内致热原生成和释放的物质，称为发热激活物（pyrogenic activator)，有以下几类：

1、细菌及其毒素  G^－菌及其内毒素和G^＋菌及其外毒素 

2、病毒和其它病原生物

3、抗原－抗体复合物 

4、某些类固醇

5、组织坏死 

6、非传染性致炎刺激物 

（二)内致热原的生成、释放及其作用

1、内致热原和内致热原细胞

在发热激活物作用下，体内细胞产生和释放的能使体温调定点上移的化学物质称为内致热原（endopyrogen，EP)。所有能产生EP的细胞都称为EP细胞。

2、内致热原细胞的激活及EPs的生成

发热激活物与这些细胞结合后，使其激活，进一步通过一系列复杂的细胞信息传递和基因表达，产生和释放EPs。EP细胞被激活后，通过核转录因子等一系列的细胞内信号转导机制，生成和释放EP。

3、内致热原的种类

a、白细胞介素-1（interleukinin-1，IL-1)；

b、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factors,TNF)，包括TNF-α和TNF-β

c、IL-6

d、干扰素（interferon，IPF)

除此之外，IL-2、IL-8、内皮素（endothelin)、巨噬细胞炎症蛋白-1（macrophage inflammatory protein-1)、睫状神经营养因子（ciliary neurotropic factor)等也被认为与发热有关，但尚缺乏系统研究。

4、内致热原的作用

a、升高体温调定点，引起发热；

b、引起其它反应。

（三)内致热原升高体温调定点的机制

1、内致热原信号进入体温中枢的途径

1.1 通过下丘脑终板血管器（organum vasculosum laminae terminalis，OVLT) 

1.2 通过血脑屏障（brain barrier)直接进入脑内  

1.3  通过迷走神经 

2、EPs引起体温中枢调节介质的释放

无论EP以何种形式将其信息传递入脑，它们均不是引起体温调定点上移的最终物质，而是EP首先将其信息传入体温中枢后，进一步引起体温中枢调节介质的释放，再由这些中枢介质引起调定点上移。这些中枢介质包括正调节介质和负调节介质：

2.1 正调节介质：

a、前列腺素E₂（prostaglandin E，PGE₂)

b、环磷酸腺苷 

c、Na⁺/Ca²⁺比值

d、促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH) 

e、一氧化氮（nitric oxide，NO)

2.2、负调节介质

2.2.1 热限  发热时体温升高被限制在一定范围内（通常<41℃)的现象，称为热限。

2.2.2 负调节介质的种类

a、精氨酸加压素（arginine vasopressin，AVP) 

b、α－黑素细胞刺激素(α－melanocyte－stimulating hormone，α－MSH) 

c、脂皮质蛋白－1（lipocortin－1)

3、体温调定点升高的机制

a、热敏神经元（warm-sensitive neuron)和冷敏神经元（cold-sensitive neuron)兴奋性的平衡点即体温调定点

b、正向调节介质使调定点上移，高于身体的中心温度，体温中枢对产热和散热进行调节，体温升高。

c、负向调节介质使调定点下移，抑制正向介质的作用，使体温保持在一定范围内，形成热限。

四、发热的时相及热代谢特点

发热可分为三个时相：体温上升期、高温持续期、体温下降期。

1、体温上升期

为发热的起始阶段，在致热因子作用下，体温调定点上移，使原来正常的体温成为“冷刺激”，冷敏神经元兴奋，经过一系列中枢整合，体温中枢发出指令，使体温升高，产热器官产热增加、散热器官散热减少。

1.1  产热增加的途径

1.2 散热减少的方式   

2、高温持续期

体温上升到与新的调定点水平相适应的高度后就维持于该高度，称为高温持续期。

3、体温下降期

当发热激活物、EP得到控制或清除、或依靠药物使体温“调定点”恢复至正常水平后，机体出现明显的散热反应，体温下降，称体温下降期。

五、发热时代谢和功能的变化

1、代谢率升高

2、急性期反应和热休克蛋白表达增多（详见“应激”)

3、中枢神经系统功能异常 

4、防御功能的变化

5、循环系统

6、呼吸系统

7、消化功能障碍

六、发热的利与弊及治疗原则

1、发热的利与弊

2、发热的处理原则

小结

人和其他哺乳类动物具有相对稳定的体温，多种生理和病理性因素可以引起体温升高，包括生理性体温升高、过热和发热。发热是指在激活物的作用下，产致热原细胞产生和释放内生致热原，作用于下丘脑体温调节中枢，在中枢发热介质的介导下，使体温调定点上移，进而引起机体产热增加、散热减少，最终引起体温升高超过正常值0.5℃以上。发热不是独立的疾病，而是多种疾病所共有的病理过程和临床表现，体温的变化往往与体内的疾病过程密切相关。发热在临床上通常经历体温上升期、高温持续期和体温下降期三个时相。一定程度的发热有利于机体抵抗感染、清除对机体有害的致病因素，但体温升高过多、持续时间较长时则引起机体一系列功能和代谢的改变。治疗时应针对发热的原因和病情权衡利弊，必要时可在治疗原发病的同时，针对发热发病学的基本环节，采取适当的解热措施。

复习思考题、作业题

1、发热和过热有何不同？

2、常见的外致热原有哪些？

3、病毒感染引起发热的机制是什么？

4、内生致热原进入中枢的途径是什么？

5、发热三期热代谢特点分别是什么？

6、发热对机体有哪些影响？

实施情况

及分析

1、多媒体运行稳定，教学效果好。

2、学生学习兴趣浓厚，询问临床方面的问题比较多。