泻下药
【目的要求】
1.通过本章及章内各节概述部分的学习,应当了解泻下药、攻下药、润下药和峻下逐水药的含义以及泻下、攻下、润下、逐水等功效的含义；熟悉泻下药的分类；掌握泻下药及各类泻下药在功效、主治、性能特点、配伍应用与使用注意方面的共性以及常用泻下药的分类归属。
2.通过本章具体药物的学习:掌握大黄、芒硝的性能、功效、应用、特殊的用法用量及特殊的使用注意。熟悉芦荟、甘遂、巴豆、牵牛子的功效、主治病证、特殊的用法及特殊的使用。
【概述】
1．含义：
凡以泻下通便为主要功效，能引起腹泻，或滑利大肠、促进排便的药物，称为泻下药。
2．功效和适应证：
1．泻下通便——以排除胃肠的宿食积滞、燥屎。用于治疗各种大便秘结证和胃肠饮食积滞证。
2．清热泻火，解毒——使体内的火热毒邪从大便而解。用于治疗脏腑热盛，火热上炎所导致的头痛、目赤肿痛、咽喉肿痛、牙龈肿痛、口舌生疮等。
3．泻水逐饮——将体内的水湿邪气从大便排除。用于治疗身面浮肿、胸腹积水等。
使用泻下药的目的，还在于通过泻下通便，以排除体内塞积的多种邪气及有害之物，从而收到治疗多种里实证的效果。
3．分类：
1．润下药——作用缓和；
2．攻下药——作用较强；
3．峻下逐水药——作用峻猛。
4．配伍应用：
1．泻下药最常与行气药同用。
2．注意因证配伍:
⑴热积便秘，应与清热药配伍；
⑵寒积便秘，应与温里药配伍；
⑶里实而正虚者，应与补虚药配伍，使攻邪而不伤正气；
⑷里实而兼表证者，必要时可与解表药配伍，表里双解，以免单纯攻里而使邪气内陷；
⑸根据饮食、痰湿、瘀血、肠道寄生虫等不同积滞，又宜分别与消食、化痰、除湿（包括燥湿、化湿、利水渗湿等)、活血及驱虫药同用。
5．使用注意
1．攻下药与峻下药容易损伤正气或脾胃，故小儿、老人及体虚患者慎用，必要时应攻补兼施。
2．对体壮里实者，亦应中病即止，切勿过剂。
3．妇女妊娠期、月经期及哺乳期慎用攻下和峻下药，以免损害胎儿和孕妇。
4．对于峻猛而有毒的泻下药应严格注意其炮制、配伍禁忌、用法及用量的特殊要求，确保用药安全而有效。
第一节 攻下药
本类药物苦寒而沉降，主要归大肠、胃经。既有较强的泻下通便作用，又有较强的清热泻火或清热解毒功效，主要用以治疗：
1.各种便秘证，尤其适合于热结便秘证。
2.用于温热病，里热炽盛而高热、烦躁，甚至神昏谵语，发狂之证；
3.脏腑热盛，火气上炎所致的头昏头痛，目赤肿痛，咽喉、牙龈肿痛，及吐血、咯血、衄血等上部血热妄行之证。
以上里热证，不论有无便秘，均常选用攻下药。
大黄《神农本草经》
为蓼科草本植物掌叶大黄、www.med126.com唐古特大黄或药用大黄的根及根茎。前两种主产于青海、甘肃等地，药材称北大黄；后一种主产于四川，药材称南大黄或川大黄。春季或秋末采挖。刮去外皮，切块干燥。生用，或酒炒、酒蒸、炒炭用。
【性味归经】苦，寒。归大肠、脾、胃、心、肝经。
【功效应用】
1．泻下积滞:
⑴用于各种便秘证，尤其善治热结便秘证。常与芒硝、枳实、厚朴配伍。
2．清热泻火：
⑴用于温热病高热神昏、谵语躁狂。
⑵脏腑火热上炎证的头痛、目赤、咽喉及牙龈肿痛等。
3．凉血止血：
用于血热妄行的吐血、咯血、衄血、便血、尿血等证，常与侧柏叶、栀子等药同用。
4．清热解毒：
⑵烧烫伤。多研细末，麻油调敷患处。
5．活血祛瘀：
用于瘀血证。
主要用于腹内瘀血之癥积痞块；妇女血瘀所致的月经失调，痛经，经闭，产后腹痛，恶露不尽；跌打损伤，瘀肿疼痛等证。常与其他活血祛瘀药同用。
6．清泄湿热：
【用法用量】
⑴煎服，3～10g。外用适量。入煎剂煎煮时间过久，其泻下作用减弱，欲攻下者应后下，或用沸水泡服。
⑵生大黄长于泻下，作攻下药时宜生用；
酒炙大黄泻下作用较弱，长于活血祛瘀，宜于瘀血证；
酒蒸大黄及酒炙大黄的沉降清泻之性减弱，宜用于上部实热证；
大黄炭偏于止血，宜用于失血证。
【使用注意】虚寒证及孕妇忌用，妇女月经期及哺乳期慎用。
芒硝《名医别录》
为硫酸钠矿精制后的结晶体。主产于河北、河南等地。将天然矿物溶于热水中，滤液冷后析出的结晶，称为皮硝；皮硝与萝卡片共煮，取上层液冷后析出的结晶，为芒硝；芒硝风化失去结晶水而成的白色粉未，为玄明粉。
【性味归经】咸、苦，寒。归大肠、胃经。
【功效应用】
1．软坚泻下：
用于热积便秘证。常与大黄相须为用，以增强攻下热结之效。
2．外用清热消疮肿：
⑵用于目赤红肿。
⑶用于疮疡肿痛以及乳痈。
【用法用量】内服，10～15g，宜溶入药汁，或以200~300mL开水溶化后服用，不宜煎煮。外用适量。
【使用注意】虚寒证及孕妇忌用。不宜与三棱配伍（十九畏)。
番泻叶《饮片新参》
为豆科灌木狭叶番泻或尖叶番泻的叶。主产于印度、埃及等地，我国广东、广西、云南有栽培www.med126.com/sanji/。9月采收。晒干。生用。
【性味归经】苦，寒。归大肠经。
【功效应用】泻下通便
用于便秘及胃肠积滞。
本品苦寒通降之性，以及泻下导滞、清导实热之功效，均与大黄相似，可用于热积便秘和其他胃肠积滞证。因其入药历史不长，临床不如大黄多用。目前大多单味小剂量泡服，取其缓下通便之效，用以治疗习惯性便秘，且不易引起继发性便秘。对于产后、手术后的便秘患者，亦常选用。若积滞较重，大便秘结而腹满胀痛之证，可与厚朴、权实配伍。
此外，利用本品的泻下之功，还常用于X线腹部摄片，腹部或脏肠手术前服用，以清洁肠道，有利于摄片清晰和手术操作。
本药为使用方便的泻下药，泻下的机理与大黄相同，而作用强于大黄。单用本药2～3g开水泡服，大约经过5～6小时，即可出现无腹痛而排稀便，对于热积便秘、产后和手术后的便秘、习惯性便秘以及胃肠积滞证，均可按此量应用，中病即止，不可过服。如果用到5～6g，大约在3个小时内，即可引起水样便，同时伴有肠鸣腹痛。用量再大则作用更猛。本药的不足之处，是作用单一，刺激性强，临床上不如大黄应用广泛。
【用法用量】煎服，3～6g；煎煮时间以15分钟左右为宜，过久则有效成分破坏，泻下作用减弱。一般以沸水浸泡25分钟后服用，每次2～3g。
【使用注意】虚寒证及孕妇忌用，妇女月经期、哺乳期慎用。本品用量不可过大，否则会导致腹痛、呕吐、头晕等反应。
芦荟《药性论》
为百合科草本植物库拉索芦荟或好望角芦荟的叶汁经浓缩后的干燥物。主产于非洲，我国华南地区有栽培。全年可割叶加工。直接入药。
【性味归经】苦，寒。归大肠、肝经。
【功效应用】泻下积滞，清肝热。外用清热解毒，杀虫止痒
1．用于便秘及胃肠积滞。
本品苦寒降泄及泻下导滞、清导实热之功，亦与大黄相似，而宜于热结便秘及胃肠积滞之证。因其刺激性甚于大黄，故一般少作攻下药使用。多以小量内服，取其缓下通便，用于便秘证。对热结便秘，兼见肝火亢旺，烦躁失眠者，本品通便泄热，且清肝火，尤为适宜，如《先醒斋医学广笔记》更衣丸，其与朱砂同用。
2．用于小儿疳积。
因胃肠积滞所致的疳积，本品量小轻用，则缓下导滞，调理胃肠功能，且宜与健脾药同用。因蛔虫积滞之疳积，本品宜与驱蛔虫药同用，还有助于虫体的排出，如《医宗金鉴》芦荟肥儿丸，其与槟榔、神曲、山药等药同用。
3．用于肝经实火证。
本品能清泄肝火，又能导肝火下行，可用于肝火炽盛而便秘尿赤、头晕头痛、烦躁易怒及小儿肝热惊风等证，常与清肝火或清肝熄风药同用，如《医学六书》当归龙荟丸，其与龙胆草、青黛等药配伍。
此外，本品外用，可以用于痔疮、疮疖肿痛、痔疮肿痛及顽癣等皮肤瘙痒，有清热解毒、杀虫止痒之效。
【用法用量】入丸散服，每次0.5～1g。本品有特异臭气，味极苦，不宜入汤煎服。外用适量。
【使用注意】虚寒证及孕妇忌用，妇女月经期和哺乳期慎用。在攻下药中，芦荟的剌激性最强，用量过大可引起腹痛、盆腔充血，甚至引起肾炎。
第二节 润下药
本类药物多为植物的种子或种仁，富含油脂，这些油脂不容易被肠道所吸收，内服后能够润滑肠道，并使大便软化，易于排除。因此，润下药以润肠通便为主要功效，用以治疗年老津枯、产后血虚、热病伤阴或失血等原因所致之肠燥便秘证。并多与相应的补虚药同用。
除本节两味药外，更多的润下药因另有其他主要功效，而散见于别的章节内。
火麻仁 润肠通便，治疗 ——兼能滋养补虚。
火麻仁《神农本草经》
为桑科草本植物大麻的果实。各地均有栽培。秋季果实成熟时采收。晒干。打碎生用。
【性味归经】甘，平。归大肠、脾经。
【功效应用】润肠通便。
用于肠燥便秘证。
本品多脂质润，性味甘平，能润肠通便，且略兼滋养之力。适用于津血不足的肠燥便秘，宜与补血滋阴药和其他润下药同用，如《本事方》麻子苏子粥。若兼燥热而便秘较甚者，亦可与大黄、厚朴等同用，共收润肠泻热、行气通便之效，如《伤寒论》麻子仁丸。
【用法用量】煎服，15～30g，临煎时打碎。入丸剂，其润肠之力较佳，每次3～6g。
郁李仁《神农本草经》
为蔷薇科灌木欧李或郁李的种子。主产于河北、辽宁等地。秋季果实成熟时采收。除去果肉及壳，取仁，晒干，用时去皮打碎入药。
【性味归经】甘、苦，平。归大肠、膀胱经。
【功效应用】
1．润肠通便
用于肠燥便秘证。
本品质润多脂，润肠通便作用类似于火麻仁，且力量稍强。治肠燥便秘轻证，常与其他润下药同用，如《世医得效方》五仁丸，本品与柏子仁、松子仁等配伍。大肠燥热较重，便秘腹胀、食少者，可再配伍熟大黄等药，共收清热润燥之效。
2．利水退肿
用于水肿胀满、脚气浮肿。
本品略有利水退肿之功，治疗水肿、脚气浮肿而小便不利者，可与其他利水退肿药和行气药同用，如《圣济总录》郁李仁汤，其与桑白皮、橘皮等药配伍。
【用法用量】煎服，6～12g。入丸剂每次1.5～3g。
【使用注意】孕妇慎用。
第三节 峻下逐水药
1．含义：
泻下作用峻猛，能引起剧烈腹泻的药物，称为峻下逐水药，或简称峻下药、逐水药。
2．性能特点和适应证：
本类药物大多苦寒，主归大肠与肺、肾经。均有毒性，其泻下作用峻猛，服用后能引起连续的水泻性腹泻，其中部分药物又可利尿，使体内留滞的水湿从二便排出，从而减轻水肿、痰饮等水湿壅盛之证。
因此，本类药物以泻水逐饮为主要作用，适用于水肿、臌胀、胸胁停饮正气未衰之证。
甘 遂 —
泻水逐饮，治疗 消肿散结：治疗疮痈肿毒。
京大戟 水肿、臌胀、 —
胸胁停饮等。
芫 花 —以泻胸胁水饮见长，又兼能祛痰止咳，故多用于饮停下，咳喘痰多，胸胁引痛之证。
【补充说明】
1．以上三药均有毒，醋制可以降低其毒性。
2．以上三药均反甘草。
3．甘遂的有效成分难溶于水，只入丸散不入汤剂。京大戟、芫花虽然可以入汤剂，但是其疗效不如丸散剂。因此以上三药多入丸散剂。
4．在运用时，要注意从小量（0.5～1g)开始，逐渐增加。而且要严密观察病人。
甘遂《神农本草经》
为大戟科草本植物甘遂的块根。主产于山西、陕西等地。春初或秋末采挖。撞去外皮，晒干。生用或醋制用。
【性味归经】苦、辛，寒。有毒。归大肠、肺、肾经。
【功效应用】
1．逐水退肿泻饮
用于水肿、痰饮及臌胀。
本品峻下逐水作用较强，服用后可引起多次如水下注样腹泻，使体内留滞的水湿迅速排出，从而缓解水肿胀满及痰饮的多种症状。可单用研未服，亦可与同类药物配伍，共奏逐水退肿泻饮之效。如《伤寒论》十枣汤，其与大戟、芫花等同用。
2．外用消疮肿
用于疮痈肿痛。生甘遂研未外用，能消疮肿。亦可配伍使用。
【用法用量】入丸散，每次0.5～1g。本品有效成分难溶于水，故不入汤剂。醋制后内服，可降低毒性。外用适量。
【使用注意】孕妇及虚证者忌用。不宜与甘草配伍（十八反)。
京大戟《神农本草经》
为大戟科草本植物大戟的根。主产于江苏、四川、江西等地。春初或秋末采挖。晒干。醋制用或生用。
【性味归经】苦、辛、寒。有毒。归大肠、肺、肾经。
【功效应用】
1．逐水退肿泻饮
用于水肿、痰饮及臌胀。
本品性能与功用和甘遂相似，仅逐水之力稍逊，治水肿、痰饮、臌胀等证，常与甘遂同用。
2．外用消疮肿
用于疮痈肿痛。
本品生用研末外敷，能消疮肿，以治疮痈肿痛，可单用或配伍解毒药和消痛散结药。亦可用于痰核瘰疬。
【用法用量】本品多入丸散，每次0.5～1g。内服醋制，以降低毒性。生品外用适量。
【使用注意】孕妇及虚证者忌用。不宜与甘草配伍（十八反)。
芫花《神农本草经》
为瑞香科灌木芫花的花蕾。主产于安徽、江苏、浙江等地。春季花未开放时采摘花蕾。晒干或烘干。生用或醋制用。
【性味归经】辛、苦，微温。有毒。归大肠、肺、肾经。
【功效应用】
1．逐水退肿泻饮，祛痰止咳
用于胸胁停饮及水肿、臌胀。
本品亦为作用较为猛烈的峻下药，可以逐水泻饮退肿。但逐水之力稍弱于甘遂与大戟，且多同用。该药以泻胸胁水饮见长，又兼能祛痰止咳，故多用于饮停胁下，咳喘痰多，胸胁引痛之证。
本品虽可祛痰止咳，但因其泻下峻猛，毒性较强，故一般咳嗽咯痰者罕用。
2．外用杀虫疗疮
用于顽癣、疮肿。
本品外用能杀虫、攻毒，适用于头癣、头疮及其他顽癣、疮痈疖肿。可单用研末，以猪脂（或凡士林)等调膏外涂；亦可与雄黄等攻毒、杀虫药同用。
【用法用量】煎服，3～6g。本品多入丸散，每次0.5～1g。醋制内服，可降低毒性。生品外用适量。
【使用注意】孕妇及虚证忌用。不宜与甘草配伍（十八反)。
牵牛子《名医别录》
为旋花科草本植物裂叶牵牛或圆叶牵牛的种子。黑白两种，同等入药。各地均产。秋季果实成熟时采收。晒干。生用或炒用。
【性味归经】苦，寒。有毒。归大肠、肺、肾经。
【功效应用】
1．泻水逐饮
⑴用于水肿、臌胀。可单用研末服；证情较重者，可与甘遂、京大戟同用。
2．攻下积滞
用于热结便秘、湿热痢疾及饮食积滞等证。
本品小剂量轻用，可收泻下通便或导行积滞之功。可与木香、槟榔等药同用。
3．驱蛔虫
用于蛔虫病。
本品能驱蛔虫，但作用不强，借其泻下之力，又可促进排虫，故常与使君子、槟榔等同用。
【用法用量】多入丸散，每次，1.5～3g。逐水用量宜稍大，攻下宜适中，导积滞宜稍小。炒用作用较缓和。
【使用注意】孕妇及虚证忌用。不宜与巴豆配伍（十九畏)。
巴豆《神农本草经》
为大戟科乔木巴豆的成熟种子。主产于四川、广西、云南等地。秋季果实成熟而蒴果尚未裂开时采收。晒干，用时破开果壳。生用、炒用或制霜用。
【性味归经】辛，热。有大毒。归大肠经。
【功效应用】
1．峻下冷积
用于寒积便秘证——寒邪食积，阻结肠胃，突发心腹胀痛，其痛如锥刺，大便不通，甚至气急口噤者。
可与干姜、大黄等温中、泻下药同用，共收攻逐寒积、通腑止痛之效，如《金匮要略》三物备急丸。
2．逐水退肿：
用于臌胀腹水。
3．祛痰利咽
用于喉痹——痰涎壅盛，阻塞气道，呼吸急促，甚至窒息欲死者（如白喉、喉炎引起的急性喉梗阻)。
本品能祛痰涎利咽喉，以使呼吸通畅。治疗喉痹重证，单用亦有较强的祛痰作用，可将巴豆霜少许吹入喉部，通过吐泻排出痰涎，使阻塞症状得以缓解。
4．蚀疮（局部外用)
⑴治疮痈脓成未溃。外敷患处，取其蚀疮之功，促进疮痈处皮肤溃破，以利排脓。
⑵治疥癣瘙痒。取少量涂擦，可杀虫止痒。
【用法用量】入丸散，每次服0.1～0.3g。制霜使用，可降低毒性；外用适量。
【使用注意】
⑴虚证、体弱及妇女妊娠、哺乳、月经期忌用。
⑵不宜与牵牛子配伍（十九畏)。
商陆《神农本草经》
为商陆科草本植物商陆或垂序商陆的根。各地均产。初春或秋末采挖。切片，晒干。醋制用或生用。
【性味归经】苦，寒。有毒。归大肠、膀胱经。
【功效应用】
1．逐水退肿，利尿
用于水肿、臌胀及痰饮咳喘。
本品泻下逐水及利尿作用均较为明显，能通利二便以排泄水湿。尤宜于用以治疗水肿、臌胀，大便闭结，小便不利等水湿壅盛之证。可与泽泻、茯苓等利水退肿药同用，如《济生方》疏凿饮子。本品的实际滋味微甜而略带麻舌感，且较长时间煎煮可使毒性有所减弱。故古方还常以其煮粥食，或与鲤鱼、赤小豆、猪瘦肉等煮服，使攻邪而不致过伤正气。本品捣烂，或加麝香少许，调敷脐部，亦可利水消肿。
2．外用攻毒消痈
用于疮痈肿痛。
本品捣烂外敷，有攻毒消痈之功，鲜品更佳，可治疗疮痈初起，红肿疼痛者。
【用法用量】煎服，5～10g。外用适量。醋制内服，可降低毒性。
【使用注意】孕妇及虚证忌用。
千金子《开宝本草》
为大戟科草本植物续随子的成熟种子。主产于可北、浙江、四川等地。秋季果实成熟时去壳收集种仁。晒干，制霜用。
【性味归经】辛，温。有毒。归大肠、肾经。
【功效应用】
1．泻下逐水
用于水肿、腹胀，二便不利。
本品有较强的泻下逐水作用，又略兼利尿之功，故退肿效果较为明显。适宜于水肿胀满、臌胀腹满二便不利之水湿壅盛实证。单用有一定效果，如《斗门方》以其治水肿，即以本品压去油服用。若与其他泻下药或利水退肿药配伍，可增强逐水或利水之力。如《摘玄方》以千金子霜与大黄同用，为丸服，主治阳水肿胀；《证治准绳》则以其与葶苈子、桑白皮等同用，名续随子（本品的异名)丸。
2．破血消癥
用于瘀血所致的癥瘕、经闭。
本品能破瘀血以消癥瘕，通月经，用于这些病证，宜与相应的活血化瘀药同用。
此外，本品还可外用顽癣，有杀虫止痒之效。
【用法用量】碾碎，置蒸笼内蒸透，用吸油纸包裹，压去油，制为千金子霜，入丸散服，每次0.5～1g。外用适量。
【使用注意】虚弱者及孕妇忌用。
【复习思考题】
1.比较火麻仁、郁李仁功效、主治的异同。
2.大黄善治哪种便秘，巴豆善治哪种便秘。
3.生大黄、酒大黄、大黄炭各自的功效是？
4.芒硝的用法？
5.如何降低甘遂、大戟、芫花的毒性？
6.简述大黄的功效与主治。
7.具有润肠通便的药物有哪些？
