第二节 流产
一、概念
1．定义：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者。
2．临床特点：停经，阴道出血和腹痛。
3．中医病名：妊娠腹痛，胎漏，胎动不安，胎堕难留，胎死不下，滑胎等。
二、病因病理
1．西医病因病理
⑴病因：遗传因素，母体因素，免疫因素，环境因素。
⑵病理：胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎绒毛与底蜕膜分离、出血→子宫收缩→妊娠产物排出。
妊娠8周前，胎盘绒毛发育不成熟→妊娠产物能自行排净→出血不多。
妊娠8～12周时，妊娠物分离不完整→部分组织残留宫腔→出血较多。
妊娠12周后，胎盘形成，流产过程与足月分娩相同。
2．中医病因病机
主要机理：冲任损伤，胎元不固。
实——血热、癥疾、外伤→热扰冲任，气血不调，胎元受扰、失养而不固
相关脏腑——脾、肾、子www.med126.com宫
三、流产的类型及临床表现
1．先兆流产：妊娠28周前，出现少量阴道流血或/和下腹疼痛，宫口未开，胎膜未破，妊娠物尚未排出。其中阴道少量出血，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者中医称为“胎漏”、“胞漏”、“漏胎”。出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者称为“胎动不安”。
2．难免流产：多由先兆流产发展而来，阴道流血增多（较月经量多)，或阵发性腹痛加重，腰痛如折，阴道流水（胎膜已破)。.中医称为“胎堕难留”、“胎动欲堕”。
3．不全流产：妊娠物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔或宫颈内，流血持续不止，甚至休克。中医称为“胎堕不全”、“殒堕不全”。
4．完全流产：妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛消失。相当于中医的“堕胎完全”。
5．稽留流产：子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失；若已至中期妊娠，胎动消失。中医称之为“胎死不下”。
6．习惯性流产：指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。中医称为“滑胎”、“屡孕屡堕”、“数堕胎”。
7．流产感染：除流产的一般症状外，还可有高热寒战、腹痛等。严重时可并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。
四、诊断要点
1．病史：有停经史、早孕反应或反复流产史。
2．症状：阴道流血或伴腹痛。
3．体征：
先兆流产：宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符；
难免流产：宫口扩张，胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小；
不全流产：胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠物已排出于阴道内，一般子宫小于停经月份；
完全流产：宫口已闭，子宫接近正常大小；
稽留流产：宫口未开，子宫较停经月份小，质地不软，未闻及胎心；
流产感染：腹部压痛、反跳痛、肌紧张；子宫及附件压痛明显，脓性白带，有臭味。
4．实验室及其他检查：绒毛膜促性腺激素及生殖激素测定、B超检查有助临床诊断。
五、鉴别诊断
注意与葡萄胎、异位妊娠、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤相鉴别，并注意流产不同类型间的鉴别。
六、治疗
治疗原则——根据流产的不同类型，本着“治病与安胎并举”的原则，酌情处理。
1．西医治疗
⑴先兆流产：卧床休息，禁止性生活，黄体酮或绒毛膜促性腺激素肌注，口服维生素E或甲状腺片。
⑵难免流产：清宫；或缩宫素静点，以促使胎儿和胎盘组织排出。
⑶不全流产：吸宫或钳刮，清除宫内残留组织，术后予抗生素，刮出物送病理检查。
⑷完全流产：无感染征象，一般不需特殊处理。如有疑惑，仍需清宫。
⑸稽留流产：凝血功能检查正常，子宫小于3个月妊娠者，刮宫；子宫大于3个月妊娠者，引产。凝血功能异常，尽早使用肝素、纤维蛋白原，输新鲜血，待凝血功能改善后再行引产或刮宫。
⑹习惯性流产：寻找病因；确诊妊娠后补充维生素B、E、C等直至妊娠10周或超过以往发生流产月份；黄体酮或绒毛膜促性腺激素肌注以保胎；子宫畸形者先行矫治手术；宫颈内口松弛者，作宫颈内口修补术。
⑺流产感染：流血不多，控制感染后再刮宫；流血量多或未能控制感染时，可将宫腔内容物钳出，术后继续用抗生素；流产合并严重感染，积极纠正休克和控制感染。如子宫严重感染，必要时可切除子宫。
2．中医治疗
⑴先兆流产
| 证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
| 肾虚证 | 妊娠期，阴道少量出血，色淡红或暗红；或伴腰酸腹坠痛，头晕耳鸣，小便频数而清长，或曾屡孕屡堕；舌淡苔白，脉沉滑尺弱 | 补肾健脾，益气安胎 | 寿胎丸加味 |
| 气血虚弱证 | 妊娠期，阴道少量出血，色淡红，质稀薄；或伴小腹空坠隐痛、腰酸，神疲肢倦，面色 | 益气养血，固肾安胎 | 胎元饮加味 |
| 血热证 | 妊娠期阴道少量出血，色红或深红；和/或腰腹坠胀作痛，不喜温按，心烦少寐，渴喜冷饮，手足心热，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉滑数 | 滋阴清热，养血安胎 | 保阴煎加味 |
| 血瘀证 | 妊娠期，阴道少量流血，色红或黯红，质粘稠；或伴小腹疼痛拒按；舌质黯红，或有瘀点、瘀斑，脉弦滑 | 祛瘀消癥，固冲安胎 | |
| 外伤证 | 妊娠期，跌扑闪挫，或劳累过度，致阴道少量流血，腰酸；或伴小腹坠痛；舌质正常，脉滑无力 | 益气养血，固肾安胎 | 圣愈汤 |
⑵难免流产、不全流产、稽留流产
| 证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
| 胎动欲堕证 | 妊娠早期阴道出血量逐渐增多，色红有块，腹痛下坠加重；妊娠中期出现小腹疼痛，阵阵紧逼，会阴坠胀尤甚；或有羊水溢出，继而阴道流血；舌质紫黯或边尖有瘀点，脉滑或涩 | 祛瘀下胎 | 脱花煎加味 |
| 胎堕不全证 | 妊娠物排出后，仍有部分组织残留于宫内，阴道流血仍持续不止，甚至大量出血，腹痛阵阵紧逼；妇科检查宫颈口已开，或见胎囊堵于宫颈口；B超示胎心消失 | 活血祛瘀，佐以益气 | 生化汤加味 |
| 血虚气脱证 | 殒堕过程中，阴道突然大出血，甚或暴下不止，面色苍白，头晕眼花，甚则晕厥，不省人事，大汗淋漓；脉微欲绝 | 益气固脱 |
⑶习惯性流产
| 证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
| 肾气亏虚证 | 屡孕屡堕3次以上，或应期而堕；孕后头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿频多，目眶黯黑；舌淡苔薄白，脉沉弱 | 补肾益气，固摄冲任 | 补肾固冲丸 |
| 气血虚弱证 | 屡孕屡堕3次以上，头晕目眩，神疲乏力；面色 | 益气养血，固冲安胎 | |
| 阴虚血热证 | 屡孕屡堕，孕后两颧潮红，口干咽燥，手足心热，烦躁不宁；或形体消瘦；舌质红，少苔，脉细数 | 滋阴清热，凉血安胎 | 加减一阴煎加味 |
⑷流产感染
| 证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
| 流产感染 | 孕后阴道不规则流血，量时多时少，色暗红污秽，腥臭，小腹疼痛，发热；恶寒，全身不适，神疲乏力；舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数 | 清热解毒，活血化瘀 |
难点提示：
1．流产发生在妊娠12周前者，称为早期流产；发生医.学全在线于妊娠12~28周，为晚期流产。中医根据发病的不同时间有不同的病名。妊娠在12周以内，胚胎自然殒堕者，称堕胎；妊娠12~28周内，胎儿已成形而自然殒堕者，称小产；妊娠一个月，不知其已受孕而伤堕者，称暗产。
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