儿科学-实验指导:儿科学见习指导

儿科学见习指导

(供五年制临床医学用)

泸州医学院

2006年4月5日

目  录

见习一  儿科病历记录与体格检查 ——————————————————————（1)

见习二  生长发育、健康小儿喂养———————————————————————（5)  

见习三  佝偻病、蛋白质-能量营养不良—————————————————— ——（8)

见习四  小儿腹泻、液体疗法————————————————————————  （10)

见习五  小儿肺炎——————————————————————————————（15)

见习六  小儿贫血、小儿蚕豆病————————————————————————（17)

见习七  急性风湿热、先天性心脏病——————————————————————（22)

见习八  急性肾炎、肾病综合征————————————————————————（26)

附录 儿科常见诊疗操作

  一．股静脉穿刺术——————————————————————————（31)

  二．腰椎穿刺术———————————————————————————（31)

  三．骨髓穿刺术———————————————————————————（32)

  四．胸腔穿刺术———————————————————————————（33)

  五．腹腔穿刺术———————————————————————————（33)

见习一  儿科病历记录与体格检查

一．见习地点：儿科示教室

二．见习学时：三学时

三．目的要求

1．掌握儿科病历记录和体格检查的特点。

2．学会正确的询问病史及进行体格检查，并对所得材料加以分析写出住院病历。

四．见习方法：

1．教师介绍询问病史的注意事项，询问内容及体格检查特点。

2．分组由带习教师带进病房，在教师指导下进行病史询问及检查。

3．写出完整病历，交带习教师进行批阅。

五．见习内容

(一)询问病史注意事项

1．病儿大多需由家长或抚育人代述病史。所述资料的可靠性与他们观察了解病情的能力，与病儿接触的密切程度有关。

2．一般可让家长自己叙述，医生以耐心、同情的态度听取，不宜轻易打断，必要时，加以追问及引导，但切忌带有成见的暗示引诱，避免主观地下结论造成错误。

3．年长儿自诉病史，但为了逃避打针吃药或住院而不准确或因表达能力而误说病情，医生需反复诱导取得合作。

4．病情危急时可先重点简单的询问病史，边检查，边询问，以便及时抢救，待病情稳定后再详细询问。

(二)体格检查、注意事项：

   1．态度和蔼，动作轻柔，尽量取得小儿合作，用鼓励表扬语句获得其信任与合作，并观察小儿一般反应，精神状态，智力情况。

   2．检查室要光线充足，室温适宜，检查时患儿体位不强求一致，婴幼儿可由父母抱着检查。

   3．小儿免疫力弱，易感染疾病，检查前要清洗双手，检查用具要清洁，注意安全。

   4．检查顺序不一定从头顶到足底，趁小儿安静时先检查心肺听诊，扪摸腹部，口腔、咽部，结膜等对小儿刺激大，应留在最后检查。

（三)病历记录格式

入院病历

(小儿年龄十分重要,必须记录出生日期,以便计算实足年龄,新生儿到天数,婴幼儿到月数,年长儿到几岁几个月.还应记录家长的工作单位、电话、便于联系。)

病 史

主诉：主要症状或体征及经过时间（几小时或几天)不能用诊断或检查结果代替。

现病史：按先后顺序记录症状发生的时间、经过、部位及性质，以及发病的特征，时间须写年月日或入院前几日。凡有关的其他病史及意义的阴性病史均应写入。如曾接受治疗，须询问所有药物、方法、剂量、效果、除主要症状外，一般情况均应询问。儿科病史有以下几种特点：1.起病时间不易弄清,应仔细回顾,2.婴幼儿常不会叙述自觉症状而以特殊行为表示,如头痛打头,腹痛捧腹弯腰等.3.儿童缺乏限制能力,可涉及几个系统。

个人史  与成人不同,询问时根据不同年龄及不同疾病各有侧重,主要包括以下几点:

1．出生史:问清第几胎第几产,是否足月,顺产,母孕期情况,分娩时情况,出生体重,有无窒息,产伤.Apgar评分等,对新生儿和小婴儿尤应详细了解,两周以内的新生儿这些资料可作为现病史。

2．喂养史：婴幼儿以及营养性疾病和消化系统疾病者要详细询问喂养史，问清是母乳喂养还是人工喂养，添加辅食及奶情况，年长儿了解有无挑食等习惯。

3．生长发育史：具体记录体格，动作及智力发育情况。

4．预防接种史：记录计划免疫情况，（包括乙肝，卡介苗，白，百，破，脊灰，麻疹)及其它预防接种，接种时间，反应效果。

既往史  以往健康状况，曾患过哪些疾病，特别是与现有疾病有密切关系者。注意询问药物、食物过敏史。

    家族史  家庭成员年龄、职业、健康情况，父母是否近亲婚配。家庭经济、居住环境，教养情况等须问明。

体格检查

体温、脉搏、呼吸、血压外，应测量身长、体重、头围、胸围等。

（不同年龄小儿所用血压计袖带宽度不一样，应为上臂长度的2/3，过宽使测得值较实   

际为低，过窄测量较实际为高，不同年龄血压正常值，可用公式推算：收缩压=年龄×2+80mmHg,舒张压为收缩压的2/3。)

表1-1  各年龄小儿呼吸脉搏次数

一般状况  发育营养、体位、神态、哭声、语言应答，面色。

皮肤和皮下组织  最好在明亮的自然光线下观察皮肤有无颜色苍白，黄疸、紫绀、皮疹、淤点、脱屑、毛发异常等变化。触摸皮肤弹性，皮下脂肪厚度。

淋巴结：部位、大小、活动度、有无红肿、压痛。

头部及器官

头颅：形态、大小、有无乒乓感，枕秃，囟门大小，紧张度，头发分布，颜色，光泽，新生儿注意有无产瘤，血肿。注意有无特殊面容。

眼：注意分泌物、眼球（凹陷、运动、斜视)，瞳孔（大小、对称、光反射)，巩膜有无黄疸、结合膜（充血、出血、干燥)。角膜（混浊、溃疡)。

   鼻：鼻粘膜情况，副鼻窦有无压痛、有无鼻阻、鼻扇。

   口腔：气味、口唇颜色（红润、苍白、紫绀)，口腔粘膜（颜色、溃疡、柯氏斑、鹅口疮)，牙齿

上右 左

数，有无禹齿，用  表示。舌质、舌苔情况舌系带有无溃疡，咽部有无充血，分泌物，

 下

扁桃体是否肿大，有无疱疹，溃疡，咽后壁有无脓肿。 

颈部  运动是否受阻,甲状腺有无肿大,气管位置,颈静脉充盈及搏动.  

胸部  形状对称度、呼吸动度、胸廓畸形（肋串珠、肋缘外翻、鸡胸、漏斗胸，桶状胸，心前区突出)。

肺脏

望：呼吸频率、节律、呼吸型，有无三凹征。

扪：语颤（婴儿扪哭颤)胸膜摩擦感。

扣：呼吸音（清音，过清音，浊音，鼓音，实音)

听：呼吸音性质、强弱、干湿性罗音，胸膜摩擦音，语音传导。

心脏

望：心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度)

扪：心尖搏动、震颤、摩擦感。

扣：心界（大小、部位)用左右第二、三、四、五肋间距正中线的距离（厘米)表示，并注明锁骨中线至正中线的距离。如下所示：

表1-2 小儿各年龄的心界

听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、额外心音、奔马律)杂音（性质、部位、强度、传导、时期)心包摩擦音

腹部

望：大小、形状、胃肠蠕动、脐部（出血、分泌物、脐疝)。

扪：紧张、压痛、包块、肝、脾（大小、硬度、压痛、表面光滑度)

表1-3  小儿各年龄的肝界

婴儿期偶可扪到脾脏边缘。

扣：移动性浊音，肝浊音界，肝区，肾区，扣击痛。

听：肠鸣音（正常、活跃、亢进、减弱、消失)脊柱和四肢  畸形、运动、压痛、肌张力、关节情况。

会阴肛门及外生殖器  肛门有无畸形、肛裂、女孩阴道有无分泌物，畸形，男孩有无包皮过长，隐睾及畸形。

神经系统  一般检查（神志、精神状态、反应、动作、肢体动作能力等)脑膜刺激征及椎体束征、神经反射。

（上述体检结果不论检查实施早晚，均按上述顺序系统书写，不仅阳性结果不可遗漏，重要阴性结果也要记录)

辅助检查

入院前门诊，急诊室或入院后24小时内所做的检查结果。

摘要

将病史、体检、辅助检查的主要资料扼要综合，要重点突出阳性发现，能反映基本病情和提出诊断的根据。

诊疗计划  入院诊断

1．列出拟做的检查项目 主要疾病

2．提出初步治疗措施并发疾病

 伴发疾病

  医生签名

见习二  生长发育  健康小儿喂养

一．见习地点：儿科示教室

二．见习学时：3学时

三．目的要求：

1．了解小儿生长发育的规律，掌握生长发育各项指标的测量方法，计算方法及正常值。

2．熟悉小儿物质代谢及营养需要。

3．掌握婴幼儿的喂养方法。

四．见习方法：

1．观看小儿生长发育及喂养的录象片。

2．分组对一名小儿进行各项指标的测量并进行评价。

3．计算小儿正常情况下各种营养物质的需要量，奶粉的配制方法。

五．见习内容

（一)生长发育

小儿机体总是处在生长发育的动态变化过程中，这是小儿机体的基本特点。

生长是指小儿整体和各个器官的长大，可以测出其量的增加；发育是指细胞、器官功能的成熟，为质变化。二者紧密结合，不能截然分开，统称为发育。

小儿生长发育遵循以下规律：1.生长发育是一个连续的过程；2.各个器官系统的发育不平衡。生长发育遵循由上到下，由近到远，由粗到细，由低级到高级，由简单到复杂的规律。小儿生长发育受到性别，内分泌，妊母情况，营养，生活环境，疾病等因素的影响。

体格生长常用指标及测量方法

1．体重   为各器官、骨骼、肌肉、脂肪等组织及体液的总量代表体格生长,尤其是营养状况最易取得的重要指标.

新生儿出生体重一般为3000克,生后3个月体重等于出生时的体重的2倍。一岁时体重为出生时的3倍，平均9公斤。两岁时体重是出生时的四倍，约12公斤，两岁后到十一、二岁前体重增加2公斤，青春期前体格增长加速，平均每年增加4~5公斤，约持续2~3年。故小儿时期体重增长速度有两个高峰，第一个是在婴儿期，第二个高峰在青春期。儿童体重的增长为非等速的增加，不可用“公式”计算来评价，当无条件测量体重时，可用以下公式估计体重：

3~12月 [年龄（月)+9]/2

1~6岁 年龄（岁)×2+8

7~12岁 [年龄（岁)×7-5]/2

2．身长（高)身长（高是指从头顶到足底的垂直长度，三岁以下测卧位身长，三岁以后测站位身高。身长的增长规律与体重相似。年龄越小增长越快，也同样出现婴儿期和青春期两个高峰

新生儿出生时身长平均为50厘米，生后第一年身高增长最快约为25厘米；1岁时身长达75厘米。1~2岁增加约10厘米，2岁时身长为85厘米。2岁以后每年平均增长5~7厘米。

2~12岁身长（高)=年龄×6+77(厘米)

身长在青春期开始后加速增长、不能用此公式计算。身长为全身的长度，包括头部、脊柱和下肢的长度。这三部分发育进度不同。临床上为了解小儿身体不同部位的发育，又将身长分为两部分：上部量及下部量。

身长是反映骨骼发育的一个重要指标。影响身长的原因很多，如遗传、种族、地区、内分泌、营养和疾病等。如果身长低于正常标准的30%，临床上称为侏儒症，可见与严重营养不良、佝偻病、软骨发育不良，呆小病等。

3．头围   用软尺齐小儿眉弓上缘经枕骨结节绕头一周的长度为头围，反应脑和颅骨的发育程度。出生时平均为32~34厘米。前半年增长8~10厘米，后半年增长2~4厘米，至1岁时平均为46厘米，2岁时达48厘米。头围过大（>50厘米)应注意脑积水、严重佝偻病；头围过小（<42厘米)，应注意头小畸形（脑发育不全)等。3岁以下小儿需定期测头围，以了解大脑发育情况，头围如果低于正常标准三个标准差以上基本可以诊断为智力低下。

4．骨骼发育

① 颅骨  前囟：为额骨和顶骨形成的菱形间隙，出生时为1.5~2.0厘米（对边中点连线)，6个月后逐渐变小，到1~1.5岁闭和。后囟为两块顶骨和枕骨形成的三角形间隙，多数小儿出生时已闭合或很小，一般出生后6~8周闭合。

囟门和骨缝的测量可以帮助我们了解小儿颅骨及脑组织的发育程度，对诊断头小畸形、脑积水、呆小病等有一定的价值，还可了解小儿颅内压力的变化情况。

② 牙齿  乳牙萌出时间一般为出生后4~10个月，12个月尚未出牙应视为异常。乳牙2岁半出齐共20颗。2岁以内乳牙数=月龄-6

③骨化中心  正常小儿的骨化中心按年龄出现，腕部骨化中心的数目约为小儿年龄（岁)+1。骨化中心的异常多见于某些内分泌疾病如呆小病、性早熟等。

5．体格发育的评价

评价体格发育的方法很多，临床上采用综合评价方法。最常用的为均值离差法，百分位数法，标准差的离差法等。

神经精神发育

小儿是生活在社会的生物个体，其神经精神的发育既需要与自身机体内各系统保持平衡。亦需与社会外环境保持平衡，借助小儿运动技能的发育、语言的发育，智力的发育以及特定的神经反射的发育来了解小儿神经精神发育的程度，以及早发现发育的偏离，及时采取纠正措施。关于小儿神经精神发育的内容详见教材。

(二)健康小儿喂养

小儿生长发育的一个必要前提是摄取足够的能量以及各种营养素。能量平衡,蛋白质的平衡以及蛋白质与脂肪,碳水化合物之间的正常比例,足量的维生素和矿物盐是保证小儿健康发育的基本要求。

各年龄阶段对能量及各种营养素的摄取标准各不相同,详细内容见教材有关章节。

三种基本喂养方式

1．母乳喂养  是首选的喂养方式。母乳是小儿最理想的天然食品。母乳的优点是任何其他乳类无法比拟的。喂养母乳要注意尽早开奶，无须定时定量，而是按需哺乳。母乳喂养的小儿在出生后四个月内一般不需添加其他食物。

2．人工喂养  当母乳缺乏或因其他原因不能哺以母乳时，应首先选择牛乳为代乳品。一般以配方奶为好，当无法获得配方奶时，可因地制宜的选择代乳品。

一般奶粉的配制方法：奶粉：水按重量为1:8，若按容量的比例则为1:4（奶粉1平匙，加水4匙)。

   鲜牛乳的配制方法：

   按热量计算，婴儿每日需要110千卡/kg。牛奶每100毫升含66千卡热量医学全.在线，若加入8%糖，则8%糖牛奶每100ml含100千卡热能，故小儿每日需要8%糖牛奶为100~110ml/kg，需水总量则150ml/kg.日。以一个三个月体重5kg的小儿为例计算热量及水的需要：

每日需总热量=5×110=550千卡

每日需8%糖牛奶=5×110毫升=550毫升（其中含糖44克)

每日所需水分总量=5×150=750毫升

除去牛乳后再加水分=750-550=200毫升

3．部分母乳喂养  当母乳量不足时应及时添加牛乳等代乳品，以防小儿因长期饥饿而出现体重不增等情况，混合喂养中以补授法更佳。

婴儿食物转换：婴儿期随着生长发育的逐渐成熟，需要由出生时的纯乳类向成人固体食物转换的过渡时期，过度时期食物常称为换乳食物，亦称辅食或断乳食物。见表2-1

表2-1  过渡期食物的引入

见习三  佝偻病  蛋白质-能量营养不良

   一．见习地点：儿科示教室

二．见习学时：三学时

   三．目的要求：

   1．熟悉维生素D缺乏性佝偻病的病因；掌握本病的临床表现、诊断和防治方法。

   2．熟悉营养不良的原因、病理生理及临床表现；掌握本病的治疗与预防方法。

   四．见习方法：  在病房分别选择由佝偻病和蛋白质-能量营养不良患儿各1~2例，在教师指导下进行简单的病史询问后做全面的体检，对突出的临床表现进行重点检查及讲解，要求每一位学生掌握此两种疾病的典型临床表现。然后分组进行讨论及总结。

（一)佝偻病

[病史要点]

1.询问病儿年龄、出生季节、日照情况、维生素D摄入量、母亲孕期营养情况。

2．了解小儿生后喂养情况及体格发育情况。

3．详细询问病儿临床症状如多汗、夜惊、出现的时间以及与进食、睡眠的关系；出现脱发、方颅、乒乓颅、肋外翻等体征的时间。

4．详细询问治疗及预防的方法，用维生素D的剂量时间等情况。

[体检要点]

1．观察病儿一般情况如反应、面色等；

2．重点检查病儿有无方颅、前囟宽大、颅骨软化；检查胸部有无鸡胸、肋骨外翻、郝氏沟、肋骨串珠；下肢有无畸形（X或O型腿)。上肢髋关节有无手镯样改变；脊柱有无畸形。同时注意病儿有无脱发（帽圈、枕秃)。

3．检查病儿有无伴发疾病：支肺、营养不良等。

[实验室检查]

1.生化检查① 血清钙、磷及碱性磷酸酶；②指血骨碱性磷酸酶；③血清25—羟维生素D。

2.X线摄片：选择左腕部。

[讨论要点]

1.重点讨论本病的发病原因(维生素D摄入不足,日光照射不足,生长过速,疾病影响),结合病儿找出具体病因。

2.讨论临床症状与发病机理之间的关系。

3.讨论本例病儿的诊断:有无佝偻病、分期情况（临床症状、血生化、X线学资料)

4．佝偻病的治疗尤其是极期佝偻病的治疗方法。

5．预防措施：孕期预防，出生后预防。

（二)蛋白质-能量营养不良

蛋白质-能量营养不良是由于各种原因所致的体内蛋白质和/或能量不足，造成机体不能维持正常代谢，消耗自身组织，影响生长发育的一种疾病。是婴幼儿的常见病之一。

[病史要点]

1．详细询问病儿出生情况（早产、双胎等)，体重，母亲孕期营养情况，病儿出生后体格发育情况。

2．重点询问病儿生后喂养情况（喂养方式、进食量、辅食添加)。

3．询问病儿有无慢性消化道疾病，近期有无腹泻呕吐等并发疾病，大便次数及量。

4．病儿体重不增或体重减低的时间、程度。

    [体检要点]

1．准确测量病儿体重、身长、头围等。

2．详细检查病儿腹部皮下脂肪厚度以及臀部、躯干、四肢、面颊部皮下脂肪减少情况，有无水肿；

3．检查患儿有无贫血、消化道、呼吸道感染，有无先天性疾病（腭裂、兔唇、消化道畸形等)

4．了解病儿一般情况：体温、脉搏、神经反射、精神状态、肌张力情况。

[实验室检查]

血清蛋白浓度、某些转运快速的血浆蛋白质水平如前白蛋白，甲状腺结合前蛋白，转铁蛋白等，血清胆固醇、血糖、电解质等均有不同程度变化。

[讨论要点]

1．重点讨论蛋白质-能量营养不良的发病原因及预防措施

2．结合病例讨论蛋白质-能量营养不良的分度诊断标准

3．讨论蛋白质-能量营养不良的饮食疗法和其他治疗方法

4．讨论定期进行体检对预防佝偻病、蛋白质-能量营养不良的意义。

见习四  小儿腹泻、液体疗法

一．见习地点：儿科示教室及病房

二．见习学时：3学时

三．目的要求：

1．掌握本病的病因、发病机理、临床表现、诊断及治疗原则。

2．掌握小儿各型脱水，电解质紊乱的诊断及补液原则。

四．见习方法：

1．教师结合病人讲解，提问小儿腹泻的病因、病理、发病机理、临床表现等。

2．计算各型脱水补液量、酸中毒、低钾、低钙的具体补充方案。

3．分组对典型病例进行询问病史、观看脱水体征、分析化验单结果。

五．见习内容：

（一)小儿腹泻

[病史特点]

1．喂养饮食情况：病儿系母乳或人工喂养，新近添加饮食情况，质与量如何？食具是否消毒？是否吃过变质、不洁的食物。

2．有无肠道外感染，如上呼吸道、肺炎、皮肤感染等。

3．腹泻呕吐情况，如每天呕吐、腹泻次数，大便性状如何？

4．有无发热、口渴、尿少，精神状况如何？如烦躁不安、萎靡、意识朦胧、昏迷等。

5．发病后在院外的治疗情况。

[体检要点]

1．  前囟、眼眶是否凹陷，哭时有无眼泪，皮肤弹性是否减退。

2．  口、唇、舌是否干燥，呼吸有无深、快及口唇樱红。

3．脉搏是否细弱、四肢厥冷，血压是否正常。

4．精神状况，对外界反应如何？

[实验室检查]

1．大便常规：性状如何？有无脂肪球、粘液、白细胞、红细胞脓球、霉菌丝。

2．血液检查：中度以上脱水者应测CO₂结合力或血气分析，血清钾、钠、氯有无改变，如出现惊厥，应查血钙及血镁。

3．大便培养：找出致病菌及敏感抗生素。

4．疑为病毒感染者作病毒学检查，包括电子显微镜检查、病毒分离、免疫学检查。

[讨论要点]

1。结合病史、大便常规检查，找出发病原因、病情较轻，有不合理的喂养史、不发热，大便有酸味，少许粘液，大量脂肪球，多为饮食因素引起，先有发热，有肠道外其他系统感染症状的，多为肠道外感染引起，肠道内感染引起的一系列症状较重（结合大便检查，考虑可能是病毒或是哪种致病菌引起)。

2．发病机理：引起腹泻有四个方面：细菌直接侵袭肠粘膜，细菌毒素作用，病毒破坏作用及消化功能紊乱引起。

3．水、电解质和酸碱平衡紊乱。

（1)脱水：由呕吐、腹泻丧失体液和摄入减少引起，脱水程度和脱水性质不同，临床表现不一样。

脱水程度：分轻、中、重三度，体液损失不同，临床表现也不一样。见表，4-1

表4-1   脱水程度与临床表现的关系

脱水性质：由于水、电解质丧失的比例不同，产生不同性质的脱水，等渗性脱水血清钠为130~150mmol/L，低渗性脱水血清钠为<130mmol/L，高渗性脱水血清钠>150mmol/L。

   （2)代谢性酸中毒：由于碱性物质大量丢失，体内酸性代谢产物过多或排除障碍而产生酸中毒。脱水越重,酸中毒亦重，大致平行。临床常测CO₂CP来判断酸中毒程度。轻度：CO₂CP18~13mmol/L（HCO₃^-18~13 mmol/L)，中度：CO₂CP13~9mmol/L（HCO₃^-13~9mmol/L)，重度CO₂CP<9mmol/L（HCO₃^-<9 mmol/L)。

4．治疗

（1)饮食疗法：严重呕吐者暂禁食4~6小时，一般只需调整和限制饮食，停食不易消化脂肪类食物，吃些稀释牛奶、米汤、稀粥等。逐渐恢复正常饮食。

（2)控制感染：病毒引起者，可用病毒唑，10~15mg/kg.d，潘生丁3~5mg/kg.d，如为细菌引起。根据细菌种类，来选用抗生素，如第三代头孢霉素、氨苄青霉素，6岁以下儿童禁用氨基糖甙类药物，18岁以下禁用氟诺喹酮类药物，如氟哌酸等。

（3)对症治疗：急性期、特别是感染性腹泻，不宜用止泻剂，经抗感染治疗后，腹泻仍频繁，可用鞣酸蛋白，次碳酸铋等收敛剂。呕吐可用氯丙嗪、胃复安等止吐。

（4)纠正水电解质紊乱。

(二)液体疗法

[常用的溶液]

1．非电解质溶液：5%GS为等渗液，10%GS为高渗液。但输入体内，糖很快被氧化成CO₂和水，不能维持血的渗透压，故在输液时视为无张力溶液。

2．电解质溶液

（1)生理盐水（0.9%氯化钠)为等张含钠液。含Na⁺，Cl^-各154mmol/L。

（2)3%氯化钠，每毫升含Na⁺0.5 mmol/ L，用于纠正低钠血症。

（3)10%氯化钾，含K⁺、Cl^-各1342 mmol/L，稀释后静滴，浓度不超过0.3%，用于纠正低钾血症。

（4)5%碳酸氢钠：含Na⁺和HCO₃^-各595 mmol/L，1.4%的浓度为等张掖,用于纠正酸中毒.

(5)混合溶液:为适用于不同情况的补液需要.常把各种等张液按不同比例配制成混合溶液应用。常用溶液见下表4-2

表4-2  常用溶液成分

   (6)口服补液盐,世界卫生组织推荐的,疗效好

   市售商品包括:氯化钠 碳酸氢钠 氯化钾  葡萄糖

1.75g 1.25g 0.75g   10%

加水500ml,成为2/3张溶液

   [婴儿腹泻的液体疗法]

   1.口服补液:用于轻度到中度脱水,无呕吐者,选用口服补液盐配成的口服液,轻度脱水50~80ml/kg，中度脱水80~100ml/kg，分次口服，8~12小时服完。

   2．静脉补液，用于中度以上脱水或呕吐重的病儿。

   （1)第一天的补液：

①总量：包括累计损失量、生理需要量和继续损失量。一般轻度脱水补90~120 ml/kg，中度补120~150 ml/kg，重度补150~180 ml/kg。

②液体种类：根据脱水性质而定，等渗性脱水用1/2张含钠液，低渗性脱水用2/3张液，高渗性脱水用1/3张含钠液。

③输液速度：不是将一天总量均匀的24小时输入，而是分阶段、先是扩容及补充累积损失量，速度要快些，输的含钠液比例要高些。后输生理需要量及继续损失量，速度慢些，含钠液比例低些。

扩容阶段：对重度脱水或中度脱水有明显循环障碍者，用2:1含钠液。20ml/kg，于30~60分钟内滴完。

补充累积损失阶段：液量按累积损失量，如先己扩容，应把扩容量扣除，液体种类根据脱水性质而定。从理论上讲，等渗脱水补等张液，低渗性脱水补高张液，高渗性脱水补低张液。为了避免补钠过多，临床上一般按低渗性脱水补2/3或等张液，等渗性脱水补1/2~2/3张液，高渗性脱水补1/3~1/5张液。8~12小时内输完，低渗性脱水可稍快，高渗性脱水可稍慢些。

补充生理及继续损失量阶段：计算一天的总量经前面补充后，余下的于12~16小时内滴完，可根据呕吐腹泻情况，可酌情减少或增加液量或改为口服补液。

④纠正酸中毒：轻中度酸中毒不须另外加碱纠正。重度酸中毒另加碱纠正，按公式计算碱量

（22-测的HCO₃^-)mmol/L×0.5×体重（kg)=碱需要量mmol数

（18-测的CO₂CP)mmol/L×0.7×体重（kg)=碱需要量mmol数

碱需要量mmol数÷0.595=5%NaHCO₃毫升数

一般是先给计算量的1/2，以后根据治疗的情况决定是否再给碱性溶液。

⑤钾的补充：腹泻患儿均有缺钾，输液后有尿时即开始补钾，一般每日3~4mmol/kg（10%KCl，1ml含K⁺1.342 mmol/L)，静脉浓度不得超过0.3%。一般补4~6天。

⑥钙和镁的补充，佝偻病和营养不良儿，在输液过程中如出现抽搐，用10%葡糖糖酸钙5~10ml加10%GS5~10ml静脉缓注。用钙剂后无效应考虑低镁，用25%硫酸镁每次0.1ml/kg,深部肌肉注射,每6小时一次.

(2)第二天及以后的补液：主要是补充生理和异常的继续损失量，生理需要按60~80ml/kg，用1/5张含钠液，继续损失量按丢失多少补多少，用1/2~1/3张液，两部分加在一起，于12~24小时内输入。

举例：体重10公斤，等渗重度脱水，酸中毒（CO₂CP8 mmol/L)

第一天补液总量：（150-180)×10=1500~1800ml

液体性质：用1/2张液，即糖水750~900ml，等张含钠液750~900ml

① 扩容：用2∶1等张含钠液，每公斤体重20ml计算

10%GS 50ml

0.9%NS   140ml  静滴  50~55滴/分(1小时输完)

5%NaHCO₃   20ml

② 补充累积损失量:

液体量:(100~120) ×10(体重)=1000~1200ml,除去扩容量

即 (1000~1200)-210=790~990,9小时内输入

1010%GS  80ml

0.9%NS   70ml     静滴  22滴/分(4:3:2)

5%NaHCO₃   10ml

1010%GS  390ml

0.9%NS   210ml  静滴  22滴/分(3:2:1)

5%NaHCO₃   30ml

③补充生理量继续损失:一天总量除去扩容和补充累积损失量

即150~1800-210-790=500~800ml(6:2:1)

1010%GS   470ml

0.9%NS 140ml  静滴10~12滴/分(14小时输入)

5%NaHCO₃20ml

10%KCl 15ml

全天实际补糖水790ml,等渗含钠液840ml,共1630ml。

见习五  小儿肺炎（支气管肺炎)

一．见习地点：儿科示教室及病房

   二．见习学时：3学时

   三．目的要求：

   1．了解小儿呼吸系统的解剖生理特点。

   2．掌握上呼吸道炎、急性支气管炎的病因、病理生理、临床表现、诊断及治疗原则。

   3．掌握呼吸系统辅助检查及结果。

   四．见习方法：

   1．结合病例，复习肺炎的病因、病理生理、临床表现、诊断及治疗原则。

   2．观看肺炎录象带

   3．在带习教师指导下，学生分组进行病史询问，查体实验室检查及胸片报告进行分析。

   [病史要点]

1．发病前的健康状况及生活环境，有无受凉因素。

2．详细询问起病经过、病情缓急情况，重点注意呼吸系统症状及其伴随的其他临床症状。

[体检要点]

1．注意小儿一般状况，包括发育营养及精神状况，面色（有无紫绀)，呼吸（有无气促，鼻扇、三凹征等)，脉搏，中毒症状等。

2．胸部检查：为肺炎的重点部位检查，包括望、扪、叩、听的检查，特别注意叩诊及听诊，有无叩浊，过度反响等，有无呼吸音的改变，罗音的部位，性质及心音心律的改变等。

3．有无腹部胀气、肝脏大小及质地（注意神经系统的检查)。

[实验室检查]

一．外周血检查

1．白细胞检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高，可有核左移；；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低。

2．中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定：病毒感染可抑制此酶的活性，若此酶积分<60，则提示病毒感染的可能，细菌性肺炎>200。

   二．病原学检查

  （一)病毒病原学检查

   1．病毒分离：于起病7日内取鼻、咽拭子或气管分泌物标本作病毒分离，但因需时间长，故不能早期诊断。

   2．血清学检查：于急性期和恢复期取双份血清测定IgG抗体，若恢复期较急性期血清抗体IgG滴定度有4倍升高，可肯定诊断。

   3．快速诊断：可于4小时内得出结果，分两大类。一类是直接测定标本中的病毒抗原或病毒颗粒，另一类是测定急性感染期出现的特意性IgM，以判断抗原。

  （二)细菌学检查

   用免疫学方法检测体液内抗原可以证实相应细菌感染的存在，从而可快速、特异性地作出病原学诊断。用对流免疫电泳法检测金黄色葡萄菌感染患者血清中磷壁酸抗体的滴定度≧1：4为阳性，诊断率为94.6%，用鲎珠溶解物实验有助于革兰氏阴性杆菌肺炎的诊断。

  （三)其他微生物病原学检查

   1．肺炎支原体

   ①咽拭子培养分离肺炎支原体，能提高诊断率。

   ②冷凝集试验：病后1~2周，支原体肺炎患者血清冷凝集素效价升高，滴度≧1:32阳性。

  ③血清抗体测定：于急性期间检测血清中IgM抗体。

④抗原检测：用聚合酶链反应检测呼吸道分泌物中肺炎支原体抗原及DNA，特异而灵敏。

2.沙眼衣原体。

①用鼻咽分泌物进行医原体分离和培养。

②从感染局部直接涂片查细胞内包涵体,有诊断意义。

③用微量免疫荧光法进行血清学检查,当医原体IgM抗体滴度≧1:16时有诊断价值.

[X线检查]

支气管肺炎早期有肺纹理增粗,以后出现小斑片状阴影;支原体肺炎肺门阴影增浓突出.

[讨论要点]

一.根据病史及检查讨论肺炎的诊断及临床分型.

二.结合病儿讨论肺炎的病因、发病机制及病理生理特点，尤其是在循环系统、中枢神经系统，消化系统及体液紊乱方面的表现。

三．讨论支气管肺炎以外的其他病原体所致肺炎的临床特点，如呼吸道合胞病毒性肺炎，腺病毒肺炎，金黄色葡萄球菌肺炎，支原体肺炎等。

四．讨论重症肺炎合并心力衰竭和循环充血的临床表现，肺炎并发心衰的临床诊断标准：

1.突然烦躁不安,面色苍白,发绀加重等。

2.心率突然增快,>180次/分,心音低钝,甚至可出现奔马律(注意体温因素)。

3.呼吸增快, >60次/分,肺部湿罗音增多,发绀加重(注意体温因素)。

4.肝脏迅速增大。

5.尿少或少尿,颜面眼睑或下肢浮肿。

五.结合病例讨论肺炎的治疗.

1.一般治疗:注意饮食与护理,呼吸道保持通畅.

2.抗生素治疗:使用原则:根据病原选用敏感药物,早期、联合用药、足量，疗程够，静脉给药。

一般可选用SMZ_CO（新生儿不宜用)、青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素等。

目前我国常用头孢类药物：第一代头孢菌素对G⁺球菌作用强；第二代头孢菌素对革兰氏阳性和阴性菌均可选用；第三代头孢菌素有较强的抗革兰氏阴性杆菌的作用。

大环内酯类包括红霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素等对支原体、衣原体性肺炎均有效。

疗程：一般肺炎用至体温正常后5~7天，临床症状基本消失后3天；支原体肺炎至少用2~3周；葡萄球菌肺炎用至体温正常后还需用药2周，总疗程6周。

3. 抗病毒治疗:

三氮唑核苷(即病毒唑)10mg/kg.d

干扰素:疗程3~5天

聚肌胞:增强抗病毒能力.

4.对症治疗:

给氧、吸痰、镇静、止惊、祛痰、纠正心力衰竭。纠正心衰可选用西地兰、毒K等洋地黄制剂。

西地兰饱和量：<2岁0.03mg~0.04mg/kg

 >2岁 0.02mg~0.03mg/kg

 新生儿   0.02mg/kg

用法:首剂用饱和量的一半,余量分成2次,每隔6小时一次,加少量糖水静滴缓推,注意心率。

5. 激素的治疗:用于重症肺炎、中毒症状明显，严重喘憋、脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等。常用地塞米松每次2~5mg，每日2~3次，连用3~5天。

6. 纠正体液失衡: 有心衰、脑水肿者或营养不良者，要限制液体入量，一般补液量按60~80ml/kg.d计算,可用5%碳酸氢钠纠正酸中毒。

见习六  小儿贫血  小儿蚕豆病

一. 见习地点:儿科示教室及病房

二. 见习学时:3学时

三.目的要求:

1. 掌握小儿造血及血液特点

2. 掌握缺铁性贫血及营养性巨幼红细胞性贫血的病因、发病机制、诊断及防治方法。

3．了解小儿蚕豆病的病因、发病机制、临床表现、诊断及防治方法。

四．见习方法

1．结合病人，复习小儿缺铁性贫血及巨幼红细胞性贫血的病因、发病机制、诊断及防治方法。

2．分组对贫血病人进行询问病史，查体并结合化验检查结果，进行分析。

3．结合典型病例，讲解小儿蚕豆病的病因、发病机制、临床表现、诊断及防治方法。

五．见习内容

（一)缺铁性贫血

缺铁性贫血（Iron deficiency anemia，IDA)是由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血，本病是小儿贫血中最常见的一种贫血，尤以婴幼儿发病率最高，对小儿危害较大，是目前我国重点防治的小儿疾病之一。

[病史要点]

1．诱发因素：人工喂养，未及时添加含铁丰富的辅食，食欲不振，各种感染和腹泻，牛奶过敏，慢性失血等均可造成摄入量不足和利用障碍而致发病。

2．临床特点：发病年龄以6个月~2岁多见，起病缓慢。进行性皮肤黏膜苍白，乏力，纳差，烦躁不安，生长发育迟缓为常见症状。年长儿可有头晕、眼前发黑、耳鸣。精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿。少数患儿有异食癖，如喜食泥土，墙皮，煤渣等。

[查体要点]

1．皮肤黏膜苍白，尤以口唇、耳垂黏膜及甲床苍白明显。

2．肝、脾淋巴结轻度肿大。

3．明显贫血时，心率增快，心脏扩大，重者可发生心力衰竭。

4．部分患儿有反甲。

[实验室检查]

1．血象：小细胞低色素性贫血，红细胞大小不匀，中央浅染区扩大，网织红细胞减少或正常。

2．骨髓：增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，铁粒幼细胞<15%，细胞外铁明显减少或消失。

3．血清铁蛋白：≤3个月为194~238μg/L；>3个月为18~91 μg/L；低于12 μg/L提示缺铁。

4．血清铁<9μmol/L；总铁结合力>62.7μmol/L,(350μg/dl)。

[讨论要点]

1. 病因

①先天储铁不足;②铁摄入量不足;③生长发育快;④铁吸收障碍;⑤铁丢失过多.

2. 发病机理

① 缺铁时血红素形成不足,血红蛋白合成减少,因而新生的红细胞内血红蛋白含量不足,细胞浆较少,而缺铁对细胞的分裂、增殖影响较小，故红细胞数量减少的程度不如血红蛋白减少明显，从而形成小细胞低色素性贫血。

②缺铁还可影响肌红蛋白的合成，可使某些酶（如细胞色素C，单胺氧化酶等)的活性降低。使细胞功能紊乱，因儿出现一些非血液系统症状，如影响小儿神经精神行为等功能。

3．诊断

根据病史特别是喂养史，临床表现和血象特点，一般可作出诊断。

诊断标准：

①血常规示小细胞低色素性贫血；

②血清铁减低<9μmol/L；

③总铁结合力>62.7μmol/L；

④转铁蛋白饱和度<15%；

⑤骨髓铁粒幼细胞<15%，细胞外液明显减少或消失；

⑥血清铁蛋白<12μg/L；

⑦有明显缺铁病因和表现。

符合以上第①和第②~⑦条中2条以上者即可确诊。

4．治疗：以补充铁剂和去除病因为原则

①铁剂：对本病有特效。以元素铁每日4~6mg/kg，分三次口服。常用硫酸亚铁30mg/kg.d,富马酸铁20mg/kg.d,于两餐之间服用。同时给予维生素C以增加铁吸收,铁剂治疗7天后网织红细胞多升高,然后血红蛋白增加。治疗应持续至血红蛋白恢复至正常后6~8周。对口服不耐受或腹泻严重患儿,可深部肌注或静脉注右旋糖酐铁(1ml含铁占50mg)1ml/次,每日一次。

②饮食调节:本病的根治在改善饮食.

③病因治疗:慢性失血患儿,应针对不同病因治疗原发病。

④输血:对贫血严重伴有急性感染的患儿,可少量多次输注浓缩细胞。

（二)营养性巨幼红细胞性贫血

营养性巨幼红细胞性贫血(nutritional meg-aloblastic anemia)是由于缺乏维生素B12或（和)叶酸所引起的一种大细胞性贫血。主要临床特点为贫血、红细胞的减少比血红蛋白的减少更为明显，外周血中红细胞体积变大，中性粒细胞分叶核增多和骨髓中出现巨幼红细胞。用维生素B₁₂或（和)叶酸治疗有效。此病在部分农村地区尚不少见。

[病史要点]

1．诱发因素：长期单纯母乳喂养，添加辅食不当，反复感染（或腹泻)，年长儿严重偏食，肝脏疾病等。

2．临床特点：①6月~2岁婴儿多见；②进行性皮肤苍黄，可有轻度黄疸；③颜面稍肿，毛发稀疏，黄而细；④B₁₂缺乏者可有智力和体格的“倒退现象”，可有神经系统症状，表情呆滞，对周围无反应，目光发直，少哭不笑，嗜睡，不认亲人，手足不规则震颤；⑤易发生腹泻和呼吸道感染。

[查体要点]

1．皮肤黏膜苍白，尤以口唇、口腔黏膜及甲床苍白明显，可有轻度黄染，皮肤出血点；

2．可有肝脾、淋巴结肿大；

3．心脏杂音，心脏扩大。

[实验室检查]

1．血象：呈大细胞正色素性贫血，白细胞计数减低，粒细胞核分叶增多，血小板减少；核染色质疏松，巨核细胞分叶过多，血小板大；

2．骨髓象：增生活跃，以红细胞喜为主，粒红系统各期细胞均可见巨幼变，胞体大，核染色质疏松，巨核细胞分叶多，血小板大。

3．血清B₁₂测定低于74pmol/L(100ng/L),叶酸低于3μg/L为缺乏。

[讨论要点]

1．病因

①摄入量不足；②吸收和运输障碍；③需要量增加；④药物作用。

2.诊断及鉴别诊断

根据贫血症状,血象改变和骨髓中发现巨幼红细胞即可诊断巨幼红细胞性贫血,在此基础上:

①结合可能的病因如有喂养不当史,特别是单纯母乳喂养的婴儿,且其母有长期素食史,加上患儿有明显的精神症状,即可考虑为缺乏B₁₂所致的巨幼红细胞性贫血,进一步确诊可通过测定血清的B₁₂含量,如<100μg/L,加之B₁₂治疗有效,即可确定诊断。

本症的精神症状十分突出,需与大脑发育不全相鉴别,后者喜先天性疾病,出生后即逐渐出现精神神经发育落后症候群,结合血液学检查,可资鉴别。

②在形态学诊断基础上进一步测定叶酸含量降低,而血清B₁₂含量正常,即可诊断缺乏叶酸所至的巨幼红细胞性贫血。

在严重贫血时，患者可因缺氧而出现一些精神神经症状，易与缺乏B₁₂所至的巨幼红细胞性贫血混淆，若无条件测定叶酸含量时,可作“小剂量叶酸治疗试验”。

3．治疗

①一般治疗

改善饮食和添加合适的辅食，控制感染和（或)腹泻。

②特效治疗：叶酸或（和)Vitb₁₂

叶酸15mg/日，分三次口服，连服数周到临床症状明显好转，红细胞和血红蛋白恢复正常为止，Vitb₁₂每次100μg，每周2次，肌内注射，连用数周，2周后改为每月注射一次维持。神经系统症状消失缓慢，有些病例可在治疗后出现震颤等，继续治疗可好转。治疗直至血象正常，神经症状消失。

③同时服用VitC、VitB₆和铁剂。

④对症治疗：有震颤时，应用少量镇静剂，重症病例可少量分次输注红细胞悬液。

（三)红细胞葡萄糖—6—磷酸脱氢酶（G—6—PD)缺乏症

本病是一种遗传性溶血性疾病，为性连锁不完全显性遗传病。G—6—PD基因定位于X染色体（Xq2.8)。男性发病率高于女性。在我国南部沿海诸省发病率较高。

[病史要点]

1．多有家庭史，过去溶血发病史，服用蚕豆史、（解热镇痛剂、黄胺、呋喃类、抗疟疾等)或病毒、细菌感染史；

2．可发生于任何年龄，但以9岁以下多见；

3．多呈急性溶血，可出现血红蛋白尿；

4．重者可引起休克或肾功能衰竭；

5．溶血过程呈自限性是本病的重要特点。

[查体要点]

1．皮肤黏膜苍白，尤以口唇、口腔黏膜，甲床苍白明显，可有皮肤、粘膜黄染；

2．可有肝脾肿大。

[实验室检查]

1．血象：正色素性贫血，网织红细胞和白细胞计数增高。

2．变性珠蛋白小体（Heiz bodies)阳性；

3．高铁血红蛋白还原率>75%为正常，74~31%为杂合子，<30%为显著缺陷。

4．红细胞G—6—PD活性测定：活性降低。

5．荧光斑点试验阳性。

6．红细胞自溶试验：增加，加葡萄糖后纠正溶血。

[讨论要点]

1．遗传方式

本病的遗传方式是性联不完全显性遗传。男性患者，由于只有一条X染色体，故其表现型多显示酶的活性显著缺乏，此男性与正常女性婚配，所生儿子全面正常，女儿中有50%概率为杂合子，女性杂合子在其酶活性显著减低时也可表现临床症状，女性杂合子与正常男性婚配所生子女中，儿子将有50%概率获得此突变基因而表现G6PD活性显著缺乏，女儿则半数可能为杂合子。

2．临床表现

根据溶血发生时诱因的不同而分为下列4种类型

①蚕豆病：任何年龄均可发病，以9岁以前小儿多见。食蚕豆后数小时至数天内发病。轻症仅有轻度贫血，去除诱因后自愈，重者出现急性溶血，贫血，黄疸，血红蛋白尿，可伴发热、呕吐、腹痛、脾肿大，极重型患者有神志不清、休克、急性肾功能衰竭。

②新生儿G—6—PD缺乏，接触樟脑丸贮藏之衣物或使用VitK1、K4等药物可致发病，多表现生理性黄疸持续不退或进行性加重，可致核黄疸。应与新生儿溶血症鉴别。

③药物溶血性贫血：凡具有氧化作用的药物如止痛退热药，抗疟疾药，黄胺类，呋喃西林类等均可诱发G—6—PD缺陷者发生急性溶血。与蚕豆病表现相似，病情较重。

④遗传性非球形红细胞溶血性贫血：为性联隐性遗传，患者体内存在G—6—PD的变异型酶，表现为慢性溶血性贫血，G—6—PD活性低于正常人1%，切脾无效。

3．治疗要点

①去除病因：避免再进食蚕豆或口服氧化性药物；

②输血：重症贫血者，应及时输注新鲜浓缩红细胞，供血者必须无G—6—PD缺陷。

③注意补液及纠正电解质和酸碱失蘅，防止急性肾功能衰竭，重症患者可使用皮质激素；

④应多饮水和防止血红蛋白在肾小管内沉积。

4．预防要点

①在蚕豆病高发区进行群体普查，宣传预防蚕豆病的知识，发现患者，嘱其勿吃蚕豆及有关药物，及时防治感染。

②在散发地区，对有本病家庭史者，同样应宣传预防蚕豆病的知识，对已确诊者，在病历中加以注明，以引起医生用时注意。