外科学-授课教案普外科:腹部损伤

授课名称：

外科学

授课时间

学时

2

授课教师

专业技术职务

教学班学生数

教学目的

及任务

了解开放性及闭合性腹外伤的概念；掌握腹部损伤的诊断程序；掌握腹部损伤的手术指征；掌握常见的腹部脏器损伤的特点和治疗原则

教学内容、步骤及时间分配：

  第三十六章 腹部损伤   （共2学时)

第一节  概论

一、分类 （3分钟)

三、临床表现   （3分钟)

四、诊断 （25分钟)

五、处理    （6分钟)

第二节 常见内脏损伤的特征及处理

一、脾破裂  （5分钟)

二、肝破裂     （5分钟)

三、胰腺损伤   （5分钟)

四、胃和十二指肠损伤 （5分钟)

五、小肠破裂   （4分钟)

六、结肠破裂   （5分钟)

七、直肠损伤   （3分钟)

八、腹膜后血肿    （3分钟)

第三节 损伤控制在腹部损伤中的应用  （5分钟)

本单元重点

腹部损伤的诊断；开放性及闭合性腹外伤的概念。

本单元难点

腹部脏器损伤的特点和治疗

教学方法及准备

多媒体、板书

所用教材

全国高等学校教材《外科学》第七版  人民卫生出版社 08年1月出版

参考资料

《黄家驷外科学》第六版，人民卫生出版社

《克氏外科学》第15版 ，人民卫生出版社

教研室审阅意见

同意实施

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

腹部损伤

第一节  概论

   腹部损伤在和平时及战时均较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4％-1.8％。

一、分类

闭合性：腹壁完好

开放性：穿透伤：腹膜损伤，多伴有内脏损伤

   非穿透伤 无腹膜破损，偶伴有内脏损伤

贯通伤：入口+出口

   盲管伤：入口

    医源性损伤

有无合并内脏损伤？——外科医师最关注的问题

二、病因

开放性：刀刺、枪弹、弹片

闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力

常见受损内脏依次：

开放性：肝、小肠、胃、结肠、大血管。

闭合性：脾、肾、小肠、肝、肠系膜。

三、临床表现

（一)单纯腹壁损伤：症状较轻，腹壁压痛、皮下瘀斑。

（二)实质性脏器损伤（肝、脾、胰、肾、大血管)主要表现为内出血症状。

（三)空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、膀胱等)。主要表现为腹膜炎症状。

（四)空腔、实质脏器兼有损伤。出血表现和腹膜炎可同时出现。

四、诊断

重点了解： 受伤过程+体征是主要依据。

3分钟

多媒体幻灯、讲授

3分钟

多媒体幻灯、讲授

3分钟

多媒体、典型病例讲解

25分钟

多媒体、板书、典型病例讲解

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

  急重症病人要在检查同时要注意止血+抗休克+维护呼吸道通畅

合并腹外伤：注意是否合并颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折等。开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。

对于穿透伤要注意：

1、  穿透伤的入口或出口可能不在腹部。

2、  腹壁切线伤未穿透腹膜，不能排除内脏损伤。

3、  穿透伤的入出口可能不在一条直线上。

4、  伤口大小与伤情不一定成正比。

（一)、注意有无内脏伤

1、详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件，姿势，伤情变化及处理情况。

2、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血压。

3、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音，肠蠕动，直肠指检是否阳性。腹穿/灌洗等。

4、必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。

5、影像学资料：B超、X线、CT等

发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤：

Ø  早期出现休克，尤其是出血性休克。

Ø  持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。 

Ø  有明显腹膜刺激征。

Ø  有气腹。

Ø  腹部出现移动性浊音。

Ø  有便血，呕血，尿血者。

Ø  直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

（二)、什么脏器受到损伤：

1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合打击部位，腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤。2、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤。

3、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者)，提示肝、脾伤。

4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。

（三)、是否多发损伤：

1、腹部以外的合并损伤

2、腹内某一脏器有多处破裂

3、腹内有一个以上脏器多处损伤

（四)、诊断有困难：

1、其他辅助检查

1)诊断性腹腔穿刺和灌洗2)X线3)B超4)CT 5)其他检查：放射性核素、DSA、MRI、腹腔镜等。

2、进行严密观察：

每15-30分钟重复观察生命体征、腹部体征。必要时复查血常规、腹部B、腹部穿刺。禁止搬动、禁止痛。

3、剖腹探查

手术探查指征：

1 、腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。

2 、肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀者。

3 、全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉快，

体温及白细胞总数上升者。

4 、膈下有游离气体者。

5、 RBC计数进行性下降者。

6 、BP由稳定转为不稳定甚至下降者。

7 、腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物者。

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

8、 胃肠出血不易控制者。

9、 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。

五、处理

1、  应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的

损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心包填塞，明显

的外出血等。

2、  首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器损伤

3、  腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的

相应损伤是一致的。

4、  穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。

第二节 常见内脏损伤的特征及处理

一、脾破裂

占腹部闭合性损伤的20-40%。

　　  　 中央型破裂 （破在脾实质深部)

分型  被膜下破裂 （破在脾实质周边部分)

　　  真性破裂　 （破损累及被膜)

分级：

Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤。

   长≤5cn，深≤1cm

Ⅱ级：长>5cm, 深>1cm

Ⅲ级：脾破裂伤及脾门或脾部分离断，或脾叶血管受损。

Ⅳ级：脾广泛破裂或脾蒂、脾A、V主干受损。

处理：

原则：保命第一，保脾第二。

1、无休克或容易纠正的一过性休克，可在严密监测下行手术治疗。

2、观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤，立即中转手术。

3、保脾手术方式：生物胶粘合、修补、捆扎、脾A结扎、部分切除、脾移植（儿童)

出血量大的：边抗休克，边紧急手术，血液回输。

4、迟发性脾破裂。一般伤后两周。  

6分钟

多媒体幻灯、讲授

5分钟

多媒体幻灯、讲授

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

二、肝破裂

占腹部损伤15-20％，右肝＞左肝。

 损伤特点： 

 1、 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征较脾破裂明显

2、 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪。

3、 中央型→继发为肝脓肿、胆道出血。　　  　

分型： 

中央型破裂

被膜下破裂

真性破裂　   

处理：

 手术基本要求:   彻底清创、确切止血、不留死腔、

     消除胆漏、充分引流。

手术方式：

1、肝门血流阻断：每次＜20分钟，肝硬化＜15分钟，

分次进行。

2、肝单纯缝合：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填裂口，不留死腔。

3、肝动脉结扎术：肝总A、肝左、肝右A结扎术。

4、肝切除术。

5、纱布块填塞法。

6、累及肝V主干、下腔V破裂的处理。

术后并发症：感染、出血（胆道)、胆瘘

三、胰腺损伤：

受伤机制：压力→上腹→胰→脊柱

症状：上腹疼痛

体征：上腹压痛、肌紧张→弥漫性腹膜炎

5分钟

多媒体幻灯、讲www.med126.com授

5分钟

多媒体幻灯、讲授

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

化验：血、尿淀粉酶↑，也有两者不升高。

B超：胰回声不均，胰周积液

C T：胰轮廓不完整，胰周积液

处理： 

高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，立即手术。

  手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。

手术方式：

1、胰被膜完整：局部引流 

2、胰部分破裂、主胰管未断：修补 

3、胰颈、体尾严重挫裂伤或横断伤：胰近端封闭，胰远端切除

4、胰头部挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠R-Y吻合术

胰瘘：一般4-6周内自愈。

处理：引流，善宁、施他宁，营养支持。

四、胃和十二指肠损伤

胃损伤：很少。胃膨胀或穿透伤时。

十二指肠损伤：

特点：损伤少见，常于第二、三部。  

损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断。

损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊。　　

危险性：死亡率高达12-30％ 

有下述情况者要考虑到十二指肠损伤诊断:

   １右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射。 

   ２右上腹或右腰部有固定压痛。

   ３腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化。

   ４有时可有血性呕吐物。

５血清淀粉酶升高

5分钟

多媒体幻灯、讲授

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

６平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状

改变(积气)并逐渐扩展。

７胃管内注入水溶性碘剂可见外溢。

８CT显示腹膜后呈花斑状改变。

9直肠指检时可在骶前扪及捻发感。

手术方式

   单纯修补术

 　　　　　 带蒂肠片修补术

　　  损伤肠段切除吻合术

   损伤修复加幽门旷置术

　　　　　　   浆膜切开血肿清除术

胰十二指肠切除术

  　　　　　   十二指肠憩室化

五、小肠破裂：

早期可产生明显腹膜炎。

一旦确诊，立即手术。

六、结肠破裂：

腹膜炎出现比较晚，但较严重。

一期修复手术禁忌症：

1、 腹腔严重污染。

2、 全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤。

3、 伴有重要的其他疾病，如肝硬化、糖尿病等。

七、直肠损伤：

  腹膜反折以上：与结肠破裂相同。

  腹膜反折以下：可出现严重的直肠周围感染。

4分钟

多媒体幻灯、结合病例讲授

5分钟

多媒体幻灯、结合病例讲授

3分钟

多媒体幻灯、讲授

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

八、腹膜后血肿

损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆或下段脊柱骨折、腹膜后血管。

突出表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎。

治疗方面：

   1 抗休克，抗感染。

   2 剖腹探查：

  血肿进行性增大则切开腹膜寻找损伤血管。

  无血肿扩大则不予切开后腹膜。

3 如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿

可来自腹主动脉、腹腔动脉，下腔静脉、肝静脉，胰腺或腹膜后十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器。

第三节   损伤控制在腹部损伤中的应用

损伤控制性手术：DCS

以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部损伤，从而有利于复苏和后期确定性手术的进行。

DCS的三个阶段：

1、 简洁复苏后快速止血和控制腹腔感染。

2、 重症监护和复苏，纠正生理功能的紊乱。

3、 实施确定性手术，包括探查和修复、细致止血、修复血管、恢复胃肠道的连续性和闭合腹腔等。72小时内或择期手术。

5分钟

多媒体幻灯、讲授

5分钟

多媒体幻灯、讲授

小 结

1、开放性及闭合性腹外伤的概念。

2、腹部损伤的诊断程序。

3、腹部损伤患者剖腹探查的指征。

4、常见的腹部脏器损伤的特点和治疗原则。

5、损伤控制性手术的定义及阶段。

复习思考题

或

作 业 题

1、腹外伤的诊断程序？

2、腹外伤的处理原则？

3、损伤控制性手术的步骤？

教 学 效 果

与 分 析

1．授课内容熟练，条理清楚，重点突出。

2．授课时结合典型病例，吸引学生的注意力，提高学生兴趣，加深印象。

3．时间分配合理，按时完成教学任务，无拖堂。

4．多媒体教学具有新颖、直观、内容丰富及灵活的特点，教学效果良好。

5．课堂手法演示很重要，为学生在课后的互练中打下良好基础。