外科学-授课教案总论:5外科感染

授课名称：

外科学

年级临床专业（本√、专、研) 

授课时间

学时

4

授课教师

专业技术职务

教学班学生数

教学目的

及任务

1.熟悉外科感染的概念、特点、发生、发展、转归。2.熟悉诊断疖、痈、蜂窝组织炎、丹毒、急性淋巴www.med126.com/jianyan/结炎。熟悉手部化脓性感染的特点、处原则。3.熟悉脓毒血症、菌血症、SIRS. MODS的概念，革兰氏阳性、阴性菌全身性感染的特点、诊断。4.掌握破伤风的临床特点、临床表现、预防和治疗。5.了解抗菌药物在外科感染中的应用原则。

教学内容、步骤及时间分配：

第十三章   外科感染 （共4学时)

第一节  外科感染概论   （40分钟)

第二节  全身性外科感染 （20分钟)

第三节  软组织急性化脓性感染     

(1) 疖   （5分钟)

(2)

(3) 皮下急性蜂窝组织炎  （10分钟)

(4) 丹毒    （10分钟)

(5) 浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎   （5分钟)

第四节  手部急性化脓性感染

(1) 甲沟炎和脓性指头炎  （5分钟)

(2) 急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎  （10分钟)

(3) 掌深间隙感染  （5分钟)

第五节  有芽胞厌氧菌感染

(1)破伤风   （15分钟)

(2)气性坏疸 （10分钟)

第六节  外科应用抗菌药的原则 （10分钟)

 总结 （5分钟)

本单元重点

外科感染的发生和防治原则，浅部组织的化脓性感染及全身性外科感染的诊断与处理，破伤风的诊断、预防及处理。

本单元难点

外科感染的病理，掌深间隙感染的诊治。

教学方法及准备

多媒体、板书

所用教材

全国高等学校教材《外科学》  第六版  人民卫生出版社 03年8月出版

参考资料

全国高等学校教材《微生物学》第六版  人民卫生出版社 03年8月出版

全国高等学校教材《药理学》  第六版  人民卫生出版社 03年8月出版

教研室审阅意见

同意实施

基本内容

注解（进展、辅助手段和时间分配)

第十三章 外科感染

第一节  概论(conspectus)

外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。

一、分类

(一) 按病菌种类和病变性质归类

1.非特异性感(nonspecificinfection)

  通称化脓性或一般性感染，占外科感染的大多数。如疖、痈、丹毒、急性阑尾炎等。防治原则基本相似。

  常见致病菌： 葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。

  特   点： 同一种致病菌可引起几种不同的化脓性感染，而不同的致病菌又可引起同一种化脓性感染。

  共 同 特 征：即红、肿、热、痛和功能障碍。 

2. 特异性感染(specific infection)

特点：同一种病由相同的致病菌引起。各病的临床表现和防治原则均不相同。

(二)  按病变进展过程区分

1． 急性感染：

 病变以急性炎症为主，病程在3周以内者大多数非特异性感染属

于此类

2． 慢性感染：

 超过2个月或更久者，部分为急性感染迁延而致

3． 亚急性感染： 

介于急慢性感染之间者，病程在3周～2月，部分为急性感染迁延而致，部分与毒力弱、有耐药性的细菌或宿主抵抗力较弱有关：如白色念珠菌、变形杆菌的尿路感染

(三) 按感染发生情况

1． 条件性感染（机会感染)：opportunistic  infection

指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染

2． 医院内感染： nosocomial infection

指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染如医院内发生的创伤和烧伤感染，呼吸和泌尿系统感染主要病菌是条件性病原菌

3． 二重感染（菌群交替症)：superinfection

在感染应用某种广谱或联合的抗菌药物治疗过程中，原来的病菌被制止，但耐药的金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重

5分钟

多媒体幻灯、彩图、讲授、板书

基本内容

注解（进展、辅助手段和时间分配)

二、病原体致病因素与宿主防御机制。

(一) 病菌的致病因素

1．.粘附因子

 ⑴ 能附于人体组织细胞 → 入侵；

 ⑵ 荚膜或微荚膜能抗拒吞噬细胞的作用 → 组织内生存繁殖；

⑶ 抵御杀灭 → 细胞内繁殖 → 组织细胞损伤、病变。

2. 病菌毒素

⑴ 胞外酶：如蛋白酶、磷酯 酶、胶原酶等。

脓液的性状与之有关(臭、气泡)。

⑵ 外毒素：溶血毒素、肠毒素、破伤风毒素。

⑶ 内毒素：可致WBC↑或↓，发热、 休克等。

3. 病菌的数量

 细菌数>105可致伤口感染。

(二)  人体易感因素

1. 局部情况：

  ⑴ 皮肤、粘膜病变或缺损。

 ⑵ 管道阻塞。

⑶ 局部缺血、淤血。

 ⑷ 留置血管或体腔内的导管处理不当

⑸ 异物，坏死组织

2. 全身抵抗力下降：

休克、糖尿病、使用激素、营养不良、艾滋病等。

3. 条件性感染

表皮葡萄球菌是正常菌群，人体抵抗力降低时引起泌尿道感染、心内手术后感染

（三) 宿主的抗感染免疫

⒈ 天然免疫

⑴ 宿主屏障：完整的皮肤和粘膜

⑵ 吞噬细胞与自然杀伤（NK)细胞

⑶ 补体

⑷ 细胞因子、IL、TNF、IFN等，促炎症细胞因子

2．获得性免疫

⑴  T细胞免疫应答

⑵  B细胞免疫应答

 ⑶  免疫记忆

三、致病菌 

(一) 非特异性感染的致病菌：（见下表)

(二) 特异性感染的致病菌：

结核杆菌、破伤风杆菌、梭状芽孢杆菌、 炭疽杆菌

（三) 其他感染的致病微生物：

病毒、真菌

10分钟

多媒体、彩图讲解

5分钟

多媒体

基本内容

注解（进展、辅助手段和时间分配)

（四)寄生虫：

阿米巴原虫、蛔虫、血吸虫

非特异性感染的致病菌

细菌     G   脓液特点

葡萄球菌    +   稠厚、黄色无臭

链球菌   + 稀薄、淡红、量多

大肠杆菌  - 稠厚、恶臭或粪臭

绿脓杆菌  -  淡绿色、特殊甜腥味

变形杆菌、克雷伯菌、沙雷菌  -  脓液恶臭产气

类杆菌（厌氧菌)感染特点：内源性；多菌性；迟发性；脓液恶臭产气；普通培养（-- )；耐药性

四、病程演变（病理)

(一) 非特异性感染

病程演变与结局决定于致病菌的数量和毒力、人体的局部和

全身的抵抗力、治疗措施的及时性和正确性

1、感染局限化，炎症好转或治愈 （有效治疗)

2、局部化脓，肉芽生长瘢痕愈合

3、炎症扩展（菌血症、脓毒症、SIRS)，病菌多、毒力大，机体抵抗力降低

4、转为慢性炎症（少量病菌残留，抵抗力降低，感染再发)

(二) 特异性感染

1、结核病的局部病变：

菌体的磷脂、糖脂和结核菌素---较独特的浸润、结节、肉芽肿和干烙样坏死----冷脓肿、混合性感染

2、破伤风：

   急性炎症，痉挛毒素引起随意肌紧张与痉挛，不引起明显的局部炎症

3、气性坏疽：

产气荚膜梭菌---多种毒素---血细胞、 肌细胞崩解并有气泡---严重全身中毒

4、真菌感染：

真菌侵入黏膜和深部组织---局部炎症---肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞，甚至全身反应

五、临床表现

(一) 局部表现：

1、急性炎症：红肿热痛、功能障碍

2、慢性炎症：疼痛轻、局部肿胀或硬节肿块

3、浅表脓肿：波动感

(二) 全身表现：

发热、呼吸心率加快、血象紊乱、尿少、休克、MOF

(三) 受累器官-系统的功能障碍

5分钟

多媒体

5分钟

多媒体、简述

基本内容

注解（进展、辅助手段和时间分配)

(四) 特异性表现 ：如破伤风引起强直性痉挛

六、外科感染的诊断

(一) 临床检查

1、病史和体格检查

2、局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍。

深部脓肿：波动感不明显，表面水肿压痛，可有发热，白细胞增高，穿刺（+)

波动感是脓肿的主要诊断依据

 3、全身表现和特异性表现

4、器官-系统的功能障碍

(二) 辅助检查 

1、实验室检查

⑴ 白细胞数及分类：

总数>12×109/L或小于4×109/L或发现未成熟的白细胞，应警觉病情较重

⑵ 病菌的鉴定：

涂片G染色、细菌培养+药敏、免疫学诊断（结核、包虫病、CMV)

⑶ 肝功能、肾功能、尿常规等

2、影像学检查：用于深部感染的诊断：X片、超声、CT、MRI

七、外科感染的预防

(一) 防止微生物污染：正确清创、无菌原则

(二) 增强机体的抗感染能力

1、及时使用有效的特异性免疫疗法

2、积极治疗糖尿病、尿毒症等抗感染能力降低的病症

3、改善病人的营养状态

4、合理应用抗菌药物

(三) 切断病原菌的传播途径：预防院内感染

八、外科感染的治疗

原则：消除感染病因和毒性物质（脓液坏死组织等)增强人体抗感染和修复能力。

(一) 局部治疗

1、保护感染部位

2、理疗与外用药物

3、手术、穿刺、切开引流、切除病灶

(二) 抗菌素应用：联合、有效

(三) 全身支持治疗

 1、降温

 2、维持水、电酸碱平衡和营养代谢

3、输血

 4、治疗感染前已有疾病(如糖尿病等)

5、激素应用

3分钟

多媒体、简述

3分钟

多媒体、简述

4分钟

多媒体、简述

（第一学时结束)

基本内容

注解（进展、辅助手段和时间分配)

第二节  全身性外科感染

脓毒症（sepsis) ：是指因感染引起的全身炎症反应，如：体温、呼吸、循环有明显改变者的统称。

菌血症(bacteremia) ：是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。目前多指临床有明显感染症状的菌血症。

一、病因

1、细菌量多、医.学全在线www.med126.com毒力强；机体抵抗感染能力低下

2、静脉导管感染

3、肠源性感染

4、原有抗感染低下的疾病：糖尿病，尿毒症等

二、全身性感染的常见致病菌

1、革兰染色阴性杆菌

（1)常见G^- 菌为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌。

  其次为克雷伯菌、肠杆菌等

（2)主要毒性为内毒素，抗生素对其无效

（3)G^- 菌脓毒症特点：

  症状严重、发生感染性休克者多、三低现象（低温、低白细胞、

低血压)

2、革兰染色阳性球菌 （常见三种)

（1)金黄葡萄球菌：多重耐药的菌株，倾向于血液播散，转移性脓肿

（2)表皮葡萄球菌 （易附于医用塑料制品中)

（3)肠球菌：肠道常驻菌，参与各部位的多菌感染，耐药性强

3、无芽胞厌氧菌 

（1)常见菌：拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌

（2)特点： 有2/3合并需氧菌感染，易形成脓肿，且脓液呈粪样恶臭。 厌氧培养（+)，常见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、脑脓肿、脓胸等

4、真菌 属于条件性感染

（1)常见菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌

（2)发生原因：

① 在持续应用广谱抗生素

② 基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素

③ 长期留置静脉导管

（3)特点：经血行播散，内脏可形成肉芽肿或坏死灶， 特别是曲霉

菌、毛霉菌有嗜血管性（血管栓塞)；深部真菌感染常继发于细

菌感染或混合存在

三、临床表现：

脓毒症的共同表现：

1、起病急、发展快、高烧40-41℃

2、  头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差)

20分钟

多媒体、板书、彩图详细讲解

典型病例讲解、

基本内容

注解（进展、辅助手段和时间分配)

3、  呼吸急促、困难，心率加快，脉搏细速

4、  肝脾肿大，黄疸，皮下淤血

5、  代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿

6、  白细胞计数↑，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒

7、  血细菌培养阳性

8、  神志异常、出现感染性休克

四、诊断

1、根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现，一般不难作出初步诊断

2、  根据原发感染灶的性质和脓液性状大致判断G+或G-菌感染

3、  确定致病菌应作血和脓液的细菌培养

4、  多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血作厌氧性培养

五、治疗

1、原发感染灶的处理：尽早，彻底充分引流。

2、抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合用药。

3、支持治疗：输血、输液等，提高机体抵抗力。

4、对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡紊乱等。

第三节 软组织急性化脓性感染

一、疖(Furancle)

单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，称为疖。多个疖同时发生或反复出现，此起彼伏, 经久不愈者，称为疖病。

1、 病因: 皮肤不洁、擦伤、机体抵抗力降低

2、 致病菌：金葡菌多见

3、 好发部位：头面、颈、背、腋窝、腹股沟、会阴部和小腿等多毛

区和皮脂腺丰富的地方

4、临床表现：局部圆锥形隆起小结节，红、肿、痛，顶部黄白色脓

头。亦可无脓头。上唇、鼻及其周围危险三角区的疖如随意挑刺、挤压等容易发生危及生命的化脓性海绵状静脉窦炎。(因细菌可沿内眦静脉、眼V进入海绵状静脉窦。)

5、诊断：表现明显，诊断较易

6、鉴别诊断：（1)痤疮合并感染：顶端有凝脂。（2)粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。（3)痈：病变范围大

7、防治：（1)初期：理疗外敷。（2)成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。（3)应用抗生素。

二、痈(carbuncle)：

两个以上相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，或为多个疖融合，称为痈。

1、  致病菌：金葡菌多见

2、好发部位：颈项、背等皮肤厚韧的部位

5分钟

多媒体、典型病例讲解、彩图

10分钟

多媒体、彩图、典型病例讲解

基本内容

注解（进展、辅助手段和

时间分配)

3、临床表现：炎性浸润块，疼痛剧烈，多个脓头，破溃塌陷，状如

火山口，淋巴结肿大、疼痛。全身症状重，白细胞计数增高。

唇痈易引起化脓性海绵状V窦炎，危险性更大。

4、诊断: 发病部位 + 临床症状，血糖、尿糖

5、鉴别诊断: 带状疱疹

6、预防与治疗：

（1)及早应用抗菌素

（2)局部治疗

① 早期: 鱼石脂软膏

② 切开引流: 切口要超过皮肤病变边缘，清除化脓和坏死组织，填塞生理盐水纱布

三、皮下急性蜂窝织炎

指疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部。

1、 病因: 皮肤粘膜受损等

2、 致病菌：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌

3、 病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。

4、 临床表现：

（1)一般性皮下蜂窝织炎 溶血链和金葡菌。先有皮肤破损或局部化脓感染，继之患处红肿、剧痛，边界不清楚，邻近淋巴结肿大。病情部分变为褐色，可起水疱或破溃，病人常有畏寒、发热、全身不适。

（2)产气性皮下蜂窝织炎  由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌)引起，下腹、外阴常见，主要局限皮下结缔组织，不侵及肌层，皮下捻发音，破溃后有臭味，病情发展快。

（3)新生儿皮下坏疽  是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，多发生在臀和背部，皮肤发红，触之稍硬，病变扩大后皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感。发热，拒吃乳，哭闹。

（4)颌下急性蜂窝织炎  小儿多见局部水肿，深压痛，影响吞咽和呼吸，全身症状重。

（5)产气性皮下蜂窝织炎  厌氧菌，如肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、或产气荚膜梭菌。进展快、皮下捻发音。全身症状重，恶化快

5、诊断:  临床表现 + 体征 + 实验室检查+影像学检查

6、鉴别诊断：①新生儿皮下坏疽与硬肿症②小儿颌下蜂窝织炎与急性咽峡炎③产气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽

7、预防和治疗：①全身治疗: 抗菌素②局部治疗: 切开引流

10分钟

多媒体、彩图、典型病例讲解

基本内容

注解（进展、辅助手段和时间分配)

四、丹毒（erysipelas)

皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症

1、病因:  皮肤粘膜受损、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等…

2、致病菌: 乙型溶血性链球菌

3、好发部位: 下肢和面部

4、临床表现：局部片状红疹， 颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略

隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水疱，引流区域

淋巴结肿大。全身症状较剧，可伴有头痛、畏寒、发热等。足癣

和丝虫病可引起。下肢丹毒反复发作可导致淋巴水肿

5、治疗：

（1)休息、抬高患肢

（2)局部用50%硫酸镁湿热敷

（3)静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类

（4)下肢丹毒有足癣者应同时治疗

五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎

1、病理和临床表现：疾病从皮肤、黏膜破损处或其它感染病灶侵入

淋巴管，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症。

   急性淋巴管炎（acute lymphangitis)  表浅淋巴管炎：沿淋巴管走

行有红线征，局部触痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触

痛区。

   急性淋巴结炎（acute lymphadenitis) 早期：淋巴结肿大，疼痛和

触痛，可活动，皮肤正常。晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛

加重，皮肤红肿，可形成脓肿。

2、治疗：

（1)局部理疗、热敷

（2)处理原发病灶

（3)淋巴结化脓形成脓肿时切开引流

（4)应用抗菌素

第四节 手部急性化脓性感染

1 、定义: 手部皮下、指甲下、指头、腱鞘及手掌筋膜间隙等部位的急性化脓性感染

2 、致病菌: 金黄色葡萄球菌

3 、病因: 皮肤受损，如刺伤、擦伤、小片切伤、剪指甲过深、逆剥

新皮到刺，等

手部解剖特点与感染的特殊性

1、掌面表皮层厚，难从表面溃破，在角化层下形成亚铃状脓肿。

2、纤维组织索，连接真皮层和末节骨膜、中近节指腱鞘和掌深筋膜，

在掌面皮下组织分成小腔。感染后向深部组织蔓延，引起腱鞘炎

或骨髓炎。神经末梢受压，疼痛剧烈。

3、手掌面的腱鞘、滑液囊与掌深间隙解剖结构相互沟通，以及与前

臂肌间隙有关联，感染后可蔓延全手，累及前臂。

10分钟

多媒体、彩图、典型病例讲解

5分钟

多媒体幻灯、彩图、讲授

5分钟

多媒体幻灯、彩图、讲授

基本内容

注解（进展、辅助手段和时间分配)

4、掌面致密、手背疏松，掌面感染时，手背却肿胀明显。

一、甲沟炎和脓性指头炎

甲沟炎：

甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。

脓性指头炎：

手指未节掌面的皮下组织急性化脓性感染，俗称“蛇头疔”

1、病因：甲沟周围组织的损伤、异物、血肿感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。当甲沟炎不能控制后末节手指皮下化脓感染，就形成脓性指头炎

2、临床表现：指甲一侧组织发生红、肿、痛、继而出现白色脓点，炎症沿指甲根部蔓延形成脓肿。如果形成脓性指头炎，出现剧烈跳痛，并且有畏寒、发热。感染仍然不能控制可形成慢性指骨骨髓炎。

3、治疗：

（1)早期：浸泡、理疗、抗菌治疗。

（2)皮下脓肿：两侧作纵行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，创口用无菌凡士林纱布复盖引流。甲下脓肿：沿甲沟两侧作纵行切口，拔除指甲，创面用无菌凡士林纱布复盖包扎。慢性甲沟炎：在指甲患侧作纵形切口，拔除相应半侧指甲，并将过多的肉芽组织切除。脓性指头炎：应在患指侧面作纵形切口，切断指髓内的纤维间隔，引流畅通，必要时行对口引流，如有死骨形成，尽量将死骨取出。

基本内容

注解（进展、辅助手段和时间分配)

二、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎

1、病因：手掌或手指掌面深部刺伤+金葡菌感染。

2、解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘与挠侧滑液囊相通，两侧滑液囊在腕部相同，感染可相互扩散。食指、中指及无名指的腱鞘感染则局限于各自的腱鞘内不易蔓延到滑液囊，但有时可扩散到手掌深部间隙

3、临床表现：

（1)患指除未节指外均出现肿胀，皮肤极度紧张

（2)患指沿腱鞘部位均有明显压痛

（3)患指疼痛剧烈，活动受限，尤伸指运动为甚

（4)患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲状

（5)常伴有全身症状，滑液囊感染全身症状较重 

4、诊断：临床表现和体征容易作出诊断

5、治疗：

（1)局部制动、休息、患肢抬高

（2)早期应用抗生素

（3)初期可余理疗、外敷金黄散

（4)切开引流：A：肿胀腱鞘远近端做对口引流，冲洗。B：脓性腱鞘炎也可切开引流，在手指侧面，纵形切开。

三、手掌深部间隙感染

1、解剖特征：手掌深部间隙位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松

组织间隙，被分割为鱼际间隙（食指)和掌中间隙（中/无名指)

2、  临床症状：掌中间隙感染时，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，

同时手背部明显肿胀，压痛明显。中指、无名指和小指呈半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛。手掌深部间隙感染常伴有全身症状，发烧至38~39℃，白细胞计数明显增高。

3、  治疗：

（1)早期：非手术治疗，全身应用抗生素，局部制动休息，理

疗和外敷中药等

（2)手术：切开引流，术中注意勿损伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌的返支，排脓后置橡皮片引流，手固定在功能位置，术后抬高患肢

第五节  有芽胞厌氧菌感染

一、破伤风(tetanus)

　　由破伤风杆菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌

氧性感染。无论平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达20

一40％，如能及时妥善处理死亡率可降低至10％。

1、 病因：

主要致病菌是破伤风杆菌，为G+梭状芽胞杆菌。孢子抵抗力强，侵入机体后只有在缺氧的条件下才能繁殖和产生外毒素致病。

10分钟

多媒体幻灯、彩图、讲授

5分钟

多媒体幻灯

15分钟

多媒体、彩图、典型病例讲解

基本内容

注解（进展、辅助手段和时间分配)

2、病理生理：

（1)增殖体-- 外毒素 （痉挛毒素 )--脊髓、脑干神经突触 — 抑

制抑制性介质释放—随意肌紧张与痉挛。

（2)破伤风毒素阻断脊髓对交感神经的抑制— 交感神经过度兴奋

— 血压、脉搏、体温升高、自汗

3、临床表现：

（1)潜伏期：24小时～30日甚至数月，平均为6～10日，潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高

（2)前驱期：乏力、头晕、头痛、项肌酸痛或嚼肌酸胀紧张，局部疼痛、反射亢进等前驱症状，一般持续12～24小时

（3)症状期：

全身型：典型的横纹肌痉孪性抽搐，顺序：先从嚼肌-面肌-颈项

肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋问肌。“苦笑脸”“角弓

反张”“呼吸困难、窒息死亡”

局部型：仅限于创伤部位的肌肉

4、并发症：

（1)骨折

（2)尿潴留

（3)窒息：喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致

（4)肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因

（5)酸中毒（代谢增加、呼吸不畅)

（6)循环衰竭

5、诊断：

受伤史和临床表现和症状、体征。

6、鉴别诊断：

（1)化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞↑，脑脊液检查异常。

（2)狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。

（3)颞下颌关节炎、子癫、癔病等。

7、破伤风的预防：

（1)正确处理伤口及时彻底清创，清除异物，敞开伤口，充分引流。

（2)免疫注射：自动和被动（破伤风抗毒素:TAT)1500～3000u，脱敏注射

（3)抗生素：消灭伤口内混合感染的细菌，抑制破伤风杆菌

8、破伤风的治疗：

（1)消除毒素来源： 伤口处理、H2O2、青霉素

基本内容

注解（进展、辅助手段和时间分配)

（2)使用破伤风抗毒素中和游离的毒素 ： TAT：20000～30000u或人体破伤风免疫球蛋白 ：3000～6000u

（3)控制和解除痉挛： 隔离、安定、冬眠合剂

（4)防治并发症、 保持呼吸道通畅、预防继发感染

（5)保持水、电平衡 、与营养支持

二、气性坏疽(gas gangrene)

1、定义：厌氧菌梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎。

2、主要菌种：产气荚膜梭菌、水肿梭菌、腐败杆菌、溶组织杆菌，常为多种细菌混合感染。

3、致病条件：缺氧环境

4、病因及病理：G+厌氧杆菌,主要有产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败

杆菌和溶组织杆菌等。病原菌分解糖类和蛋白质产生大量气体，

使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭

5、临床表现：

（1)发病时间：最早为伤后8-10小时，最迟为5-6日，通常在伤后1-4日。

（2)全身表现：

① 病情突然恶化，烦躁不安，杂有恐惧或欣快感

② 皮肤和口唇变白、大量出汗、脉搏快速、体温

③ 溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒

④ 全身情况可在12-24小时内全面迅速恶化

（3)局部表现

① 伤肢沉重或疼痛，持续加重，有如胀裂。

② 伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物。

③ 气泡从伤口中冒出，可触及捻发音。

④ 大理石样班纹，伤口可有恶臭。

6、诊断：早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键

（1)伤口剧痛，肿胀迅速

（2)皮肤苍白，捻发音

（3)严重毒血症状及进行性贫血

（4)分泌物涂片检查有大量大、粗G+杆菌

（5)X线检查伤口肌群间有气体

7、预防：

（1)早期彻底清创

（2)大剂量抗菌素

8、治疗：

（1)急诊清创：充分暴露伤口，广泛切开深筋膜，充分引流，迅速切除病变组织，忌用止血带。

（2)全身应用抗菌药物。

（3)高压氧治疗：抑制厌氧杆菌的繁殖生长。

（4)全身支持治疗。

10分钟

多媒体、彩图、典型病例讲解

基本内容

注解（进展、辅助手段和时间分配)

第六节 外科应用抗菌药的原则

1、抗生素的分类

I类:繁殖期杀菌剂(青霉素族、先锋霉素族)

II类:静止期杀菌剂(链霉素、庆大霉素)

III类:快效抑菌剂(氯霉素、红霉素族)

IV类:慢效抑菌剂(磺胺类)

2、不良反应

过敏反应:询问药物过敏史、准备急救药物:肾上腺素、肾上腺皮质激素

毒性反应:听神经损害、肝肾功能损害、骨髓损害

3、预防性应用抗菌素的主要适应症：

（1)严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。

（2)大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。

（3)急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。

（4)营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时。

（5)进行人造留置物手术。

（6)有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手术时

4、抗菌素选择的原则：
（1)可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液
  的性状，病情的严重程度选用抗菌素。
（2)可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；

  可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。
（3)有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、
  价格较廉和副作用较小的。
（4)对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。
（5)根据表13-1对不同类细菌选择首选药物。

10分钟

多媒体讲解

总结

5分钟

小 结

小结：

1、外科感染概论中的感染发生和防治原则
2、脓毒症及菌血症的诊断与处理
3、破伤风的诊断、预防及处理
教学体会：
从外科感染—全身性外科感染——浅部组织的化脓性感染——手部急性化脓性感染——有芽胞厌氧菌感染——外科应用抗菌药的原则为主线进行教学，能由浅入深对学生进行启发式教学。

复习思考题

或

作 业 题

1.外科感染的特点？

2.外科感染的分类？

3.疖和痛的临床表现有什么不同？痛的局部处理？
4.脓性指头炎、化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊炎、化脓性深间隙感染的概念

5.简述革兰染色阴性杆菌脓毒症的临床特点

6.破伤风的病理、临床表现、鉴别诊断？破伤风的综合治疗原则？

教 学 效 果

与 分 析

1．授课内容熟练，条理清楚，重点突出。

2．授课时结合典型病例，吸引学生的注意力，提高学生兴趣，加深印象。

3．时间分配合理，按时完成教学任务，无拖堂。

4．多媒体教学具有新颖、直观、内容丰富及灵活的特点，教学效果良好。