外科学-授课教案普外科:门脉高压

授课名称：

外科学

 年级 专业（本、专、研) 班

授课时间

学时

2

授课教师

专业技术职务

教学班学生数

教学目的

及任务

1、掌握门脉高压症的病因、病理生理变化、临床表现、诊断和治疗原则。

2、www.med126.com掌握门脉高压症大出血的治疗方法及其适应症。

3、掌握门脉高压症的相关解剖，。

教学内容、步骤及时间分配：

第四十三章   门静脉高压症

1、定义     5分钟

2、门静脉的解剖概要 10分钟

3、门静脉高压症的病因及病理生理变化   15分钟

4、门静脉高压症的临床表现及诊断 20分钟

5、门静脉高压症的治疗     30分钟

本单元重点

门脉高压症的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。

本单元难点

门静脉高压症的病理生理改变和手术方式。

教学方法及准备

PowerPoint,结合临床实际讲解。

所用教材

外科学》第7版.人民出版社

参考资料

《黄家驷外科学》第六版 中册 吴阶平主编。

教研室审阅意见

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第四十三章  门静脉高压症

一、定义

当门静脉血流受阻、血液淤滞或肝血流量增加引起门脉系统压力增高超过24cmH₂O时，临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，称为门静脉高压症。

二、解剖概要

1、门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，脾静脉的血回流约占20％。

2、门静脉系统是位于两毛细血管网之间，一端是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端是肝小叶的肝窦。

3、肝脏的血液供应70～80％来自门静脉，20～30％来自肝动脉，但由于肝动脉的压力和含氧量高，故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例约各占50％。

4、门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支，在正常情况下这些交通支都甚细小，血流量亦少（见图1)。

图1   门静脉与腔静脉之间的交通支

　（1)胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。

　（2)直肠下端、肛管交通支：门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。

　（3)腹壁交通支：门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下静脉吻合，血流入上、下腔静脉。

　（4)腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。

三、病因及病理

1、根据门静脉高压症的病因可分为

　（1)肝前型  入肝前门脉血管血流受阻，见于先天性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。

（2)肝后型  肝静脉、腔静脉血流受阻， 见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓 形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。

（3)肝内型  我国最常见，占85％～90％。又可分为窦前性、肝窦性、窦后性 。

窦前阻塞常见的原因是血吸虫病性肝硬化。血吸虫在门静脉系统内发育成熟，产卵，形成虫卵栓子，顺门静脉血流抵达肝小叶间汇管区的门静脉小分支，从而引起这些小分支的血栓性内膜炎和其周围的纤维化，致门静脉的血流受阻，门静脉压力升高。窦后性阻塞的常见病因是肝炎后肝硬化。主要病理改变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞的增生。由于增生的纤维索和再生肝细胞结节的挤压，使肝小叶内肝窦变窄和阻塞，以致门静脉血液不易流到肝小叶的中央静脉，血流淤滞，引起门静脉压力升高。窦后阻塞，由于许多肝小叶内肝窦的变窄或闭塞，以致部分压力高的肝动脉血流经肝小叶间汇管区的动脉交通直接反注入压力低的门静脉小支，使门静脉压力更高。

2、门脉高压形成后的变化

门静脉无静脉瓣存在，当门静脉系统压力升高时，门静脉内淤血，门静脉系统发生普遍扩张。

（1)首先发生脾脏充血肿大，脾窦的长期充血，脾内纤维组织增生和脾髓细胞增生则发生不同程度的脾功能亢进。

（2)胃底、食管交通支显著扩张，于食管胃底粘膜下形成曲张静脉丛。使粘膜变薄，容易发生破裂引起急性大出血。

（3)其它交通支亦可发生扩张如出现脐旁及腹壁上、下浅静脉怒张；直肠上、下静脉丛扩张可引起继发性痔。

（4)门静脉高压肝功受损代偿不全时，由于低蛋白症致血浆胶体渗透压降低；门静脉压升高，使血管床滤过压升高，淋巴液容量增加，大量漏出及醛固酮抗利尿素在体内升高，致水钠潴留，产生腹水。

三、临床表现

　　门脉高压症多见于中年男子，病情发展缓慢。症状与体征因病因不同而有所差异，但主要是脾肿大，脾功能亢进，呕血和腹水。

1、脾肿大

由于门静脉压力升高，使脾静脉压力长期增高，脾脏发生充血性增大，脾肿大程度不一，早期质地较软，晚期较硬。脾肿大多合并有脾功能亢进症状，如贫血，血细胞及血小板减少等。一般而言，脾脏愈大，脾功能亢进愈显著。

2、上消化道出血

食管下端静脉曲张是门静脉高压症的重要表现。当门静脉压力增高后，门静脉与腔静脉之间侧枝循环扩张。胃冠状静脉血流到奇静脉，或胃短静脉血流至半奇静脉，均使胃底静脉及食管下端静脉曲张。曲张的静脉位于粘膜下，常因溃疡、创伤而破裂出血。

由于有肝功能损害致凝血机能障碍，出血多不易停止。临床表现为呕血和柏油样便等上消化道大出血症状。此外，由于大出血引起的失血性休克，以及大量血液在肠道中被分解，吸收后，大量毒素物质进入肝脏，均可进一步引起肝功能损害，致出现肝昏迷。一般首次大出血死亡率可达25%，大出血过后病人常会再次反复出血。

3、腹水

（1)低蛋白血症浆胶体渗透压降低；

（2)门静脉压升高，门脉血液漏出增加；

（3)肝功能损害醛固酮抗利尿激素在体内增加等，致使水钠潴留；

（4)窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅导致淋巴自肝包膜漏入腹腔。

四、诊断及鉴别诊断

1、诊断

主要根据脾肿大，食管下段静脉曲张或上消化道出血和腹水三个特点获得诊断；肝炎病史或血吸虫疫区生活史等病史有重要意义。

2、鉴别诊断

（1)胃十二指肠溃疡：溃疡病史；脾不肿大、肝功能正常。

（2)糜烂性胃炎

（3)胃癌，等等。

应详细询问病史，全面查体和化验检查，包括血象，肝功能检查、血氨测定等。有时鉴别困难，可行X线钡餐检查，纤维胃镜检查或选择性腹腔动脉造影检查等作出诊断。

五、治疗

1、原则：区别对待不同原因的肝硬变，采取相应措施。

（1)对于血吸虫性（schistosomiasis)肝硬化，为窦前阻塞型门脉高压症，临床上以脾肿大、脾功能亢进为主，肝功良好，因此行脾切除即获得良效。肝炎后肝硬化为窦后阻塞性门脉高压症，脾肿大、脾功能亢进显著而且肝功损害明显，手术效果则不如前者。

（2)约85～90%的门静脉高压病症由肝硬化所致，故基本的治疗仍然是内科治疗。

（3)外科治疗的目的主要是处理并发症。主要抢救食道胃底曲张V破裂所致的大出血、纠正脾亢和处理顽固性腹水。

（4)在抢救治疗过程中必须时刻注意肝功能情况。手术治疗的死亡率及预后与肝功能损害程度有密切关系，必顺正确判断肝储备力，慎重选择手术适应症。

国际通用的门静脉高压症手术治疗的肝功能评价为Child-Pugh肝功能分级。见下表

表   Child-Pugh肝功能分级

A级5～6分；B级7～9分；C级≥10分，B级和C级属失代偿期

2、具体实施

（1)C级肝功主要采用非手术疗法

①输新鲜血或血浆；

②药物治疗：内脏血管收缩选择性降低门V压：垂体加压素善得定(Sandostatin)施他宁(Stanlarnin)。减低出血量及内脏血管减压：心得安 20mg 3/日心率比原来慢25%为宜。

③三腔管气囊压迫：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，达到止血目的。

应用三腔要注意下列事项：a病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，以免发生吸入性肺炎；b三腔管一般放置24小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12～24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出；c在进行三腔管压迫止血期间，要加强护理，经常吸尽病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎的发生；还要严密观察，慎防气囊上滑，堵塞咽喉，甚至引起窒息；d放置三腔管的时间不宜持续超过3～5天，否则，可使食管或胃底粘膜因受压迫太久而发生溃烂、坏死。因此，每隔12小时应将气囊放空10～20分钟；如有出血即充气压迫。e预防肝昏迷的发生，在采用双气囊三腔管压迫的同时，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，肥皂水洗肠，排出结肠内积血，是防止血氨增高的重要措施。

④纤维内窥镜下硬化剂注射：内镜下将硬化剂直接注射到曲张静脉内，近期疗效好，再出血率高，可高达45%。

⑤内镜下食管曲张静脉套扎 (EVL)

⑥放射介入行食道胃底曲张静脉栓塞术：经皮肝穿刺门脉分支栓塞法( PTE)

（2)A级、B级肝功主要采用手术疗法

手术治疗：手术治疗一般分为二类，一类是通过各种分流术，降低门静脉压力。另一类是阻断门奇静脉的反常血流，从而达到防治出血的目的。

①分流手术：是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合，使较高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去，由于能有效的降低门静脉压力，是防治大出血的较为理想的方法，当前手术方式应用较广的有六种：

A.门腔静脉分流术   门静脉直接与下腔静脉侧侧吻合，分流降压作用显著，止血效果好，但肝性脑病发生率较高。

B.肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧分流术

C.肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术  （一般取自右侧颈内静脉移植)，以上分流效果好，尤其已行脾切除术又发生大出血及门静脉粘连、栓塞等原因不能施行门腔分流的病人。

D.脾肾静脉端侧分流术   脾切除后，将脾静脉断端与左肾静脉的侧面吻合，其分流降压作用较逊。脾静脉口径选择在1厘米以上较好。

E.脾腔静脉分流术  脾切除后将脾静脉断端与下腔静脉的侧面的吻合

F.远端脾肾静脉分流术 将脾静脉远断端与肾静脉的侧面或肾静脉的近侧断端吻合，通过脾静脉，胃短静脉，引流降低食管胃底曲张静脉压力，这样，既能改善脾肿大及脾功能亢进，又不降低门静脉压力。维持门静脉血液对肝的灌注，有利于肝细胞功能的改善，同时还保持了脾脏的免疫功能，预后较好。

图2 各种分流手术

②门奇断流术

脾切除，同时结扎、切断冠状静脉及食道贲门周围的门奇静脉间的反常血流，达到止血目的。注意点：贲门周围血管可分四组（冠状V、胃短V、胃后静脉V、左膈下V)，彻底切断这些血管能有效阻断门奇V间的反常血流。

此手术对防止大出血较确切，操作较简便，又不影响门静脉的血流灌注，对病人负担较小，预后较好。而且脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量20～40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。

图3  冠状静脉局部解剖及贲门周围血管离断术示意图。

3、肝移植术

对于肝硬化、门静脉高压症、肝功能衰竭等终末期肝病，肝脏移植是最有效的方法，手术成功率达到90％以上，不仅可以挽救生命，还可以明显提高生活质量。对于有经济能力的患者来说，无疑是最佳选择。

定义

5分钟

详细说明此概念以及正常值范围

解剖

10分钟

讲解门－腔静脉的4条交通支

病因病理

15分钟

病因病理是本节课的了解内容，介绍具体病因和导致门静脉压力增高的原因，使学生对此有一定的了解。

临床表现

10分钟

作重点讲解

诊断

10分钟

治疗共30分钟

非手术疗法10分钟

分流术

10分钟

分流术，介绍具体过程，评价分流术的优缺点

断流术

10分钟

重点强调“断得彻底”的重要性

小 结

1, 阐述门静脉系与腔静脉系存在四个交通支。

2, 门静脉高压症的病理变化：脾肿大、脾功能亢进、交通支扩张、腹水。

3，门静脉高压症的临床表现：脾肿大、上消化道出血、腹水。

4，阐述门静脉高压症的治疗原则：重点讲述门静脉高压症大出血的治疗方法及适应症。

复习思考题

或

作 业 题

1、门静脉压力的正常值；

2、门静脉高压症的病因有那些；

3、门静脉高压症的典型临床表现；

4、门静脉高压症的处理原则；

5、脾切除和断流术的目的何在？

6、分流术的理论依据是什么/

7、门静脉高压症患者术前对食物有何要求？

8、使用三腔二囊管压迫止血的注意事项？

教 学 效 果

与 分 析

1. 授课内容熟练，条理清楚，重点突出。

2. 授课时结合典型病例，吸引学生们的注意力，提高学生兴趣，加深印象。

3. 按时完成教学任务，收到学生好评。

4. 多媒体教学新颖、直观、内容丰富，教学效果良好。

5. 课堂时间较短，教学中做到重点突出，层次分明，讲解生动明了。