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第一临床学院儿科学-实验指导:临床各系统疾病

第一临床学院儿科学:实验指导 临床各系统疾病:第六单元临床各系统疾病见习一、营养性疾病【目的要求】【见习内容】干骨质疏松,骨皮质变薄。(3)恢复朔(4)后遗症期3.治疗和预防(1)多晒太阳,多食富含维生素D,钙、磷食物(2)药物治疗:维生素D、钙剂(3)防治各种疾病(肠、肾、肝疾病)(二)营养不良营养不良主要因蛋白质或总热量长期摄入不足而引起进行性消瘦、体重减轻或水肿等。1.病因①饮食不当;②疾病引起;③先天不足。2.临床要点表现体重减轻

第六单元 临床各系统疾病见习

一、营养性疾病

【目的要求】

【见习内容】

骨质疏松,骨皮质变薄。

(3)恢复朔

(4)后遗症期

3.治疗和预防

(1)多晒太阳,多食富含维生素D,钙、磷食物

(2)药物治疗:维生素D、钙剂

(3)防治各种疾病(肠、肾、肝疾病)

(二)营养不良

营养不良主要因蛋白质或总热量长期摄入不足而引起进行性消瘦、体重减轻或水肿等。

1.病因

①   饮食不当;②疾病引起;③先天不足。

2.临床要点

表现体重减轻,皮下脂肪减少,以腹部为先,依次为躯干、四肢、臀部,最后为面部。皮肤干燥、弹性减低,头发枯黄易折断,肌肉松弛,出现腹胀。

婴幼儿营养不良分三度,分度特点见下表

婴幼儿营养不良的分度

-------------------------------------------------------------------

轻度  中度 重度

-------------------------------------------------------------------

体重 15~25%  26~40%>40%

腹部皮下脂肪   0.8~0.4cm 0.4 cm以下   消失

精神萎靡轻或明显  严重

肌肉松弛轻或明显  明显

皮肤 稍苍白   苍白、弹性差 皱纹,弹性消失

腹部皮下脂肪测量方法:在腹部脐旁乳线上,以拇指和食指相距3cm处与皮肤表面垂直成90度角,将皮肤捏起,量其上绦厚度。

【见习方法】

1.老师选择典型病例进行病史采集,体检示范。

2.同学分组进行病史询问(特别注意喂养史、生长发育史和平时健康情况)医学全.在线

体检(注意生长发育指标的测量和骨骼的改变),老师复检每组病人。

3.分组汇报病历,老师启发同学对病例的诊断、鉴别诊断、治疗进行讨论。

【思考题】

1.1,25-(0H)2D3的作用及与PTH的作用异同点。

2.在临床上有哪些征象提示患儿患有佝偻病

3.婴幼儿营养不良的分度。

4.营养不良患儿腹部皮下脂肪的测量方法及捎减顺序。

5.营养不良的并发症。

6.患儿,男6个月,因多汗来院就诊。查体:精神面色可,前囟2cm×

2cm大小,头发稀少,有枕秃,左顶部有乒乓球感,查血钙1.87mmol/L,血磷0.63mmol/L。写出该患儿诊断?

7.患儿,女,4个月,因半天来抽搐2次来院急诊。患儿牛奶喂养未加辅食,半天来流涕,好哭闹,无发热咳嗽,大小便正常,抽搐间歇期精神好。查体:体温37℃,双眼上翻,面肌颤动,面色发绀。四肢抖动,前囟平软2× 2cm,头枕部有乒乓球感,双肺可闻痰鸣音,布氏征阴性,写出该患儿最可能的诊断、诊断依据、进一步检查和治疗?

8.1岁患儿,因发热咳嗽10天住院。患儿生后牛奶喂养,4个月来因每日大便3~4次,呈糊状而改用米糊喂养。查体:体重5公斤,神清、精神萎靡,反应差,面色苍白,全身皮下脂肪消失,右肺可闻中小水泡膏,腹凹,血红蛋白75g/L,红细胞2.5×1012/L,白细胞18×109/L,N0.85%,L 0.20%。写出该患儿的诊断和诊断依据?

二、循环系统

【目的要求】

1.熟悉房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭及法乐四联征的临床特点。

2.掌握小儿心率、血压的正常值。

3.掌握心脏的视、触、叩,听。

【见习内容】

(一)心脏血管的生理特点

1.心率

年龄愈小心率愈快。当小儿哭闹、运动;进食。发热时心率增快,体温升高1℃,其心率可增快10~15次/分,正常各年龄阶段的心率如下:

-------------------------------------------------------------------年龄阶段 新生儿期 婴儿期 幼儿期 学龄前期&执业兽医nbsp;  学龄期

心率(次/分)  120~140   110~130  100~120   80~100 70~90

2.血压

小儿上肢动脉血压正常值推算公式

1岁内收缩压(kPa) = 9.1+(月龄× 0.27)

(mmHg)= 68+(月龄×2)

1岁以上收缩压(kPa) = 10.7+(年龄×0.27)

  (mmHg)= 80+(年龄×2)

舒张压为收缩压的2/3。

收缩压高于此标准2.7kPa(20mnHg)以上为高血压,低于此标准2.7kPa(20mmHg)以下为低血压。

3.出生后卵圆孔和动脉导管变化

(1)出生后卵圆孔功能性关闭(因为卵圆孔帘膜为单向瓣,右→左,生

后左心房压力增高并超过右房,使右房→左房不可能)。生后6~7个月解剖上关闭。

(2)生后动脉导管功能性关闭,3~4个月解剖关闭。

(二)先天性心脏病

1.分流:根据血液分流分三大类

左向右分流型(潜伏膏紫型):室缺、房隔、动脉导管未闭

右向左分流型(育紫型):法乐四联征

无分流(无青紫型):肺动脉狭窄

2.临床特点

(1)左→右分流先天心的共同临床特点

症状:

①体循环供血不足表现:活动后气促、乏力、多汗,体重增长慢、面色苍白,夜间难眠、烦躁。

   ②肺循环充血的表现:易患呼吸道感染。

   ③肺动脉高压表现:青紫。

  暂时性青紫:当剧哭,活动后、患肺炎时可出现暂时育絮;

持续性青紫:当肺血管硬化时有持续性青紫(艾森曼格综合征)。

 ④并发症:肺炎、充血性心力衰竭,亚急性细菌性心内膜炎。

   体征:

   ①心尖搏动弥散

   ②心尖抬举性搏动

   ③心浊音界扩大

   ④心前区可闻杂音,P2亢进

   X线检查:肺动脉段突出,肺野充血,肺门血管影增粗,肺门“舞蹈”征。

   (2)法乐四联征(右→左分流先天心)的临床特点

   法乐四联征的四种解剖异常:

 ①肺动脉狭窄;②室间隔缺损;③主动脉骑跨;④右心室肥厚。

   症状:

①青紫

②蹲踞现象

   ③体循环缺氧表现(头晕、缺氧发作、生长发育落后)

   ④杵状指(趾)

   ⑤并发症:脑血栓、脑脓肿

   体征:

   ①心前区隆起

   ②心浊音界扩大

   ③心脏杂音

   ④P2减弱

   X线检查:靴形心,肺野清晰。

3.常见先天心的鉴别

房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 法乐四联征

临床特点   体循环不足  同左  同左、声嘶   青紫、杵状指

肺循环充血  周围血管征   缺氧发作

条件青紫条件差异性青紫   蹲踞现象

杂音部位   第2~3肋间  第3~4肋间  第2肋间 第2~4肋间

杂音性质   Ⅱ~Ⅲ级收缩   Ⅲ~ⅣV级粗糙  Ⅱ~Ⅳ级连续   Ⅱ~Ⅳ级喷射

期吹风样杂音   全收缩期杂音   性机械样杂音   性收缩期杂音

杂音伴震颤 无 有 有 可有

P2  亢进,固定分裂  亢进增强  减低

房室增大 右房、右室大 左右室大, 左室、左房大 右室大

左房可大

x线肺野  充血 充血  充血  清晰

肺门舞蹈  +  ++-

心导管 右房血氧大于 右心室大于 肺动脉血氧大   右心导管进入

  上、下腔静脉  右心房于右耷室 主动脉

【见习方法】

1.老师选择典型病例进行病史采集,心脏视、触、叩、听的示范。

2.同学分组进行病史询问(注意母孕期是否有不良病史)、体检(特别注意心脏视、触、叩、听),老师复检每组病人。

3.分组汇报病历,老师启发同学对病例的诊断、鉴别诊断、治疗进行讨论。

【思考题】

1.先天心的定义。

2.先天心根据血液分流的分类。

3.左向右分流的先天心在临床表现、体征、辅助检查方面有何异同点?

4.法四包括哪几种畸型,其临床特点如何?

5.四种常见先天心的血液动力学改变特点。

6.四种常见先天心杂背的来源。

7.动脉导管未闭为何出现声音嘶哑、差异性青紫、周围血管征?

8.法乐四联征蹲踞现象、缺氧发作的原理。

9.6岁患儿,胸骨左缘第2肋间有Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音,肺动脉瓣区第2心音亢进,固定分裂。该患儿最可能的诊断?

10.6岁患儿,生后有哭闹后青紫,6个月后青紫渐明显,平时喜蹲踞。哭闹时有突发呼吸急促,青紫加重,严重时伴晕厥.此次因同样发作急诊住院。体检:口唇、指趾甲青紫,胸骨左缘第2~3肋间闻及Ⅲ/Ⅳ级收缩期喷射性杂音。肺动脉第2音减弱。此患儿最可能的先心病是什么?

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