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病理生理学电子教材(中文)-第九章 凝血与抗凝血平衡紊乱:第三节 弥散性血管内凝血五、DIC的诊断与防治原则

病理生理学电子教材(中文)第九章 凝血与抗凝血平衡紊乱:第三节 弥散性血管内凝血五、DIC的诊断与防治原则:五、DIC的诊断与防治原则(一)DIC的诊断原则DIC的诊断原则主要包括三项:①存在引起DIC的原发病;②存在DIC的临床表现;③存在DIC的实验室检查依据。除此之外,有的学者增加“抗凝治疗有效”为第4项原则。由于DIC的病因复杂,临床表现变化多样,实验室检查又大多数缺乏特异性,而且影响实验室检查结果的因素较多,导致各国、各地区对DIC的诊断标准有一定差异。但是,毫无疑问,存在引起DIC的原发

五、DIC的诊断与防治原则

(一)DIC的诊断原则

DIC的诊断原则主要包括三项:①存在引起DIC的原发病;②存在DIC的临床表现;③存在DIC的实验室检查依据。除此之外,有的学者增加“抗凝治疗有效”为第4项原则。

由于DIC的病因复杂,临床表现变化多样,实验室检查又大多数缺乏特异性,而且影响实验室检查结果的因素较多,导致各国、各地区对DIC的诊断标准有一定差异。

但是,毫无疑问,存在引起DIC的原发病是其诊断的前提。至于临床表现,“有”可支持DIC诊断,“无”并不能排除DIC诊断。实验室检查主要针对DIC病理过程中VEC、血小板医学全在线数量、凝血、抗凝血及纤溶等变化,进行多指标、同步、动态检测,综合分析判断,这对DIC的诊断及防治具有至关重要的意义。

目前,我国采用的急性DIC实验室诊断一般标准是,同时存在下列三项以上指标异常:①血小板数量减少(<100X109/L或进行性下降);②血浆Fbg减少(<1.5S/L或进行性下降);③凝血酶原时间(prothrombin time,PT)延长(比对照延长3 s以上,对照/待测<0.8);④血浆鱼精蛋白副凝试验(plasma protamineparacoagulation,“3P"试验)阳性或血浆FDP增多(>20mS/L),或D—二聚体(D—dimer,DD)升高;⑤凝血酶时间(thrombin time,TT)延长(比对照延长3s以上);⑥血浆PLg抗原减少(<200mg/L或进行性下降)。通常将血小板计数、Pr及Fbg含量测定作为DIC的初步筛选实验。

上述部分指标检测的原理是:

    1.“3P”试验  如果患者血浆中含有较多FDP/FgDP的X碎片并与纤维蛋白单体(FM)形成可溶性纤维蛋白复合物,当把硫酸鱼精蛋白加入到这种血浆后,可以使血浆中的X碎片与FM分离,被游离的FM相互聚集,血浆自动凝固,形成肉眼可见的絮状沉淀物,则“3P”试验阳性。DIC时,“3P”试验呈阳性反应。正常人血浆“3P”试验阴性。

    2.DD测定  Fbn被PLn水解产生的D碎片以多聚体形式存在(如DD),而Fbg被PLn水解产生的D碎片是单体,两者抗原性不同,故可以用免疫学方法测定患者血浆中的DD含量,它的升高特异性地指示患者体内存在继发性纤溶亢进。

    3.TT测定  TT是指用一定量凝血酶使血浆样本凝固所需要的时间。DIC患者血浆中如果存在执业兽医大量具有抑凝血酶作用的FgDP/FDP成分,则其TT将比正常人血浆的TT明显延长。

疑难病例应增加其他检测指标,如果合并肝病或白血病等特殊疾病或状态,则有其他相应的实验室诊断标准。

(二)DIC的防治原则 

 鉴于DIC的复杂性,应采取综合措施进行防治。主要原则如下:

    l.防治原发病及消除诱因  及时预防和消除引起DIC的病因和诱因,是防治DIC的根本措施。例如及时有效地控制感染、切除肿瘤、取出死胎和抢救休克等,对防治DIC均起决定性作用。因此,防治原发病是首先要采取的措施。

    2.改善微循环  及时纠正微循环障碍,疏通有微血栓阻塞的微循环,增加重要脏器和组织微循环的血液灌流量,减少血小板和红细胞凝集。具体包括补充血容量,解除血管痉挛,早期应用肝素抗凝防止新的微血栓形成,应用抑制血小板粘附和聚集功能的药物(如双嘧达莫(潘生丁)、阿司匹林等)以及酌情使用溶栓剂(如蝮蛇抗栓酶、尿激酶)等。溶栓疗法应是最后考虑采取的措施。

3.重建凝血与抗凝血(含纤溶)间的动态平衡  DIC时凝血系统和纤溶系统的变化往往交错在一起,但是,凝血亢进是其基本发病机制,故主要应采用肝素、AT—Ⅲ等抗凝血药物治疗,抗凝是DIC的主要治疗手段之一。在使用肝素治疗基础上,可根据实验室检查结果补充凝血因子和血小板。如病程进入纤溶亢进期,可谨慎应用纤溶抑制剂。有人认为纤溶抑制药物与肝素合并使用,效果更好。

4.维持和保护重要器官功能  器官功能障碍是DIC致死的主要原因之一,故对DIC防治应当注意重要器官的功能保护。必要时用人工辅助装置,如血液透析、人工心肺机等。

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