第五章 消化性溃疡
授课对象 临床医学本科
授课内容 第四篇 消化系统疾病 第五章 消化性溃疡
授课学时 3学时
一、目的要求
（一)详细讲解：本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。
（二)重点讲解：本病的治疗原则、治疗策略的变化和方法。
（三)一般介绍：近代对本病病因及其发病机制的变化及进展、预后及预防。
二、教学重点
消化性溃疡的临床表现、诊断和鉴别诊断，本病的治疗原则和方法。
三、教学难点
消化性溃疡的发病机制。
四、教学方法
（一)利用消化性溃疡多媒体电子幻灯进行讲授。
（二)利用多媒体电子幻灯显示：本病的内镜、超声内镜、X线、CT、电镜、病理组织学及药品之彩色图片、胃镜录像片和示意图。
（三)结合消化性溃疡的典型病案进行讨论。
五、教具
CAI软件及设备各一套、激光笔一支。
六、教学内容和步骤及时间分配（120分钟)
概述 5分钟
病因 10分钟
发病机制10分钟
病理 5分钟
临床表现20分钟
实验室及辅助检查 10分钟
诊断 10分钟
鉴别诊断10分钟
治疗 15分钟
预后及预防 5分钟
病例讨论 10分钟
小结 5分钟
答疑 5分钟
七、板书提纲
消化性溃疡(peptic ulcer)
一、基本概念：定义、部位、发病率、性别、季节性。
要求明确概念，区分“溃疡”与“糜烂”；强调“胃液消化”是本病的基础及本病通常发生于胃、十二指肠，但并不局限于此。
二、病因
（1)幽门螺杆菌(H.pylori)感染
（2)NSAIDs 药物
1、机体外部因素 （3)吸 烟
（4)精 神
（5)饮 食（酒精)
（1)神经、内分泌、胃肠功能
2、机体内部因素
（2)遗 传
三、发病机制
1、基本观点
内源性 外源性
胃酸 微生物（H.pylori)
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消化－攻击因子 胃蛋白酸NSAIDs
胆盐 吸烟
酒精
主要矛盾
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粘液--HCO3¯ 屏障
胃粘膜细胞屏障
抗消化－防御因子 上皮细胞再生能力
粘膜血流
细胞防护因子(EGF、PGE)
|
粘膜防卫屏障的破坏
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“无酸无溃疡” “无HP无溃疡”
3、幽门螺杆菌（Hp)致病机制：
（1)Hp-胃泌素-胃酸学说；
（2)十二指肠胃上皮化生学说；
（3)十二指肠泌碱功能受损学说。
4、NSAIDs药物致溃疡机制：直接局部作用与系统作用。
5、胃溃疡以黏膜防御与修复因素减弱为主，十二指肠溃疡以损伤黏膜的侵袭因素增强为主。
四、病理：
好发部位、数目、大小、形态与组织学特征。
五、临床表现：
临床特点：慢性过程、周期性发作及节律性上腹疼痛
疼痛的特点和机理：医学.全在线www.med126.com胃酸对溃疡的刺激；胃壁痉挛、溃疡及其周围组织炎症；局部肌张力增高；痛阈降低。
胃溃疡和十二指肠溃疡的异同。
并发症：出血、穿孔、幽门梗阻与癌变。
实验室及辅助检查：胃液分析、血清胃泌素测定和粪便潜血检查；X线钡餐检查征象。介绍胃镜检查的地位，胃镜所见及分期，简介超声内镜及CT检查意义。
六、诊断
初诊：慢性病程、周期性发作及节律性疼痛病史，柏油样黑便或隐血试验阳性。
确诊：X线钡餐示溃疡龛影，胃镜检查发现溃疡病变。
金标准 病理组织活检确定Hp感染, 排除恶性病变。
内镜下溃疡分期：①活动期②愈合期③瘢痕期。
特殊形态溃疡：
球后溃疡、幽门管溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡、线状溃疡、对称性溃疡、Dieulafoy溃疡、吻合口溃疡、复合性溃疡、慢性穿透性溃疡。
超声内镜、CT：溃疡型癌浸润的表现。
Hp检测方法：①尿素酶试验；②13C-尿素呼气试验；③组织学检测；④血清学检测；⑤分子生物学检测， ⑥细菌培养。
并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变
结合病案实例，讲解各自表现及诊治要点
七、鉴别诊断：功能性消化不良、胃泌素瘤、癌性溃疡及慢性胆囊炎、慢性胰腺炎和胰腺癌等。
八、治疗
治疗策略的变化：对Hp阳性的胃或十二指肠溃医.学全在线疡,无论是初发还是复发,均应作HP的根除治疗。
治疗目的：消除病因、控制症状、促进愈合、预防复发和避免并发症。
治疗原则：抑酸、除菌、保护胃粘膜
1. 抑酸:
②质子泵阻滞剂：奥美拉唑(Losec), 兰索拉唑(Lansoprazole)，泮托拉唑，雷贝拉唑。
2. 除菌：联合用药，选用阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮、四环素、庆大霉素、克拉霉素等。
3．保护胃粘膜：胶体次枸橼酸铋、硫糖铝、前列腺素。
治疗总疗程
GU：PPI为4－6周，H2RA为6-8周。
DU：PPI为2－4周，H2RA为4-6周。
个体化用药的原则：
溃疡类型:DU以制酸,解痛为主：ＧＵ以保护胃粘膜为主。
胃酸分泌:DU高酸, 用较强的制酸剂；GU酸正常或稍低, 弱抑酸剂。
HP 感染: 阳性的溃疡均采用抗菌治疗。
药物价格: 一线药 有H2受体拮抗剂、甲硝唑, 痢特灵、硫糖铝。2001中华医学会井冈山Hp共识会议推荐方案。
溃疡病的维持治疗
长期维持疗法：溃疡愈合后用雷尼替丁(150mg,1/日)维持2～3年。
间歇维持疗法：溃疡复发时给予4～12周雷尼替丁(150mg, 2 /日)。
症状性自我监护疗法：症状出现时短程抗溃疡治疗,症状消失后即停药
八、预后：复发率，主要死因，死亡率。
九、小结
• 病因及发病机制：胃酸、Hp、胃粘膜平衡学说。
• 临床表现：三大特点
• 诊断：胃镜、钡餐
• 治疗：抗酸、胃粘膜保护、Hp治疗。
• 补充概念：复合溃疡、球后溃疡、Zollinger-Ellison综合征。
