医学全在线
搜索更多精品课程:
热 门:外科内科学妇产科儿科眼科耳鼻咽喉皮肤性病学骨科学全科医学医学免疫学生理学病理学诊断学急诊医学传染病学医学影像药 学:药理学药物化学药物分析药物毒理学生物技术制药生药学中药学药用植物学方剂学卫生毒理学检 验:理化检验 临床检验基础护 理:外科护理妇产科护理儿科护理 社区护理五官护理护理学内科护理护理管理学中 医:中医基础理论中医学针灸学刺法灸法学口 腔:口腔内科口腔外科口腔正畸口腔修复口腔组织病理生物化学:生物化学细胞生物学病原生物学医学生物学分析化学医用化学其 它:人体解剖学卫生统计学人体寄生虫学仪器分析健康评估流行病学临床麻醉学社会心理学康复医学法医学核医学危重病学中国医史学
您现在的位置: 医学全在线 > 精品课程 > 医学影像 > 南方医科大学 > 正文:医学影像学授课教案:鼻咽癌教案2
    

医学影像学授课教案-放疗教案:鼻咽癌教案2

医学影像学授课教案放疗教案:鼻咽癌教案2:第一军医大学教案用纸 授 课 内 容 方法、手段、时间 第三节 鼻咽癌综合治疗原则及放射治疗 一、鼻卫生资格考试网咽癌综合治疗原则 ①初治的鼻咽癌绝大多数首选放射治疗; ②特殊情况可考虑结合手术治疗: 原发在鼻咽腔的腺癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌或恶性淋巴瘤。采取术前加术后补充放疗、术后放疗。 根治性放疗后1~2个月,颈部淋巴残留。5年生存率仍有4

第一军医大学教案用纸

授  课  内  容

方法、手段、时间

第三节  鼻咽癌综合治疗原则及放射治疗

一、鼻卫生资格考试网咽癌综合治疗原则

①初治的鼻咽癌绝大多数首选放射治疗;

②特殊情况可考虑结合手术治疗:

原发在鼻咽腔的腺癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌或恶性淋巴瘤。采取术前加术后补充放疗、术后放疗。

根治性放疗后1~2个月,颈部淋巴残留。5年生存率仍有40~50%。

根治性放疗后,鼻咽局部复发,无其他转移。

③诱导化疗,放化同时,或放疗后辅助化疗,报道结果不一致。提高局部控制率,对远处转移无肯定结果。

④免疫增强治疗或基因治疗。

⑤激光、光动力治疗。

⑥热疗。

⑦中医治疗。

 

二、鼻咽癌的放射治疗适应症、禁忌症 

(一)   根治性放疗的适应症

争取放疗后存活5年以上。

(1) Karnofski分级60分以上。

(2) 肝肾功能正常,红细胞3.5X106/L以上,白细胞3.5X109/L以上。

(3) 无锁骨下区转移、无远处转移,颈淋巴结转移灶小于10cm,可给予根治量70Gy左右。

(二)   姑息性放射治疗适应症

以暂时控制肿瘤生长,减轻痛苦,延长生命为目的。

1.姑息放疗

(1) 首程放疗的Ⅲ期晚、Ⅳ期早(M0)患者。

(2) 一程放疗后复发,间隔大于2年者。

(3) 虽为首程放疗,但年龄较大,Karnofski分级60分以下或伴有影响放疗的严重合并症。

2低姑息放疗

(1) 首程放疗Ⅳ期晚病变(M1)。

(2) 二程放疗后复发或转移。

(3) 姑息放疗量可给根治量的1/3、1/2、2/3不等。

(三)   放射治疗禁忌症

(1) Karnofski分级50分以下。

(2) 广泛转移者。

(3) 放疗性脑脊髓损伤者。

(4) 其他如传染病或精神病尚未控制者。

 

三、放疗技术与方法

(一)放射治疗原则

1对首程放疗患者以体外放疗为主,必要时辅以腔内照射。不能单纯腔内照射或先腔内照射后给体外放疗。

2体外照射放射源应选择能量较高,皮肤量较低,骨吸收较小的射线。

3体外照射范围应先包全肿瘤侵犯的范围,对尚未侵及的颅底和尚未转移的颈部要预防性照射。腔内治疗放射源应紧贴瘤块。

4利用多野、缩野、改变入射角度等放疗技术保护正常组织在可耐受剂量以下。

5及时制定个体化放疗方案,并根据病情变化适当给予调整。

(二)放射治疗过程及设备

1、X线模拟机或CT模拟机:实施病人的摆位与放疗计划设计的验证。

2、照射靶区的勾画,档块的制作。

3、放疗机下的摆位与射野的验证。

4、放疗机的实施照射治疗。放疗机有60Co、直线加速器、质子机、深部X线机。

(三)照射范围

1、鼻咽癌原发灶:鼻咽腔、鼻腔后部1/3、两侧咽旁间隙、翼板、上颌窦后壁、颞下窝、口咽上部、颈动脉鞘区、第一、二颈椎椎体、颅底筋膜、后组筛窦、蝶窦、蝶骨大翼、岩骨、枕骨斜坡、鞍旁海绵窦等。

2、颈部的照射野:

①对颈部未扪及淋巴结者,作两侧上颈部的预防照射(环状软骨下缘)

②如有颈部淋巴转移者,照射范围要比扪及的转移的淋巴多包括一个颈区。

③放疗中应调整照射野使脑干、脊髓受量在40Gy以下。

(四)与射野有关的解剖体表标志

1、鼻咽腔:其中点在外耳孔中央前2.0cm,颞颌关节窝下1.5cm;其范围上界为中颅窝颅底线,下界为鼻翼水平与耳垂下之连线,前界为上齿槽后缘垂直线,相当于耳屏前4~5cm垂线,后界为外耳孔后缘垂直线。

2、颅底线:外眦与外耳孔上缘连线为中颅窝底(基准线);眶上缘与基准线平行的线为前颅窝底;基准线向后延长到枕骨粗隆为后颅窝底。

3、垂体:基准线后1/3交界处向上2~2.5cm。

4、咽后外侧淋巴结(Rouviere’s淋巴结):位于第二颈椎椎体前缘,中线旁1~1.5cm处,侧位体表投影在乳突尖与下颌角连线中点。

5、颈交感神经节及后组颅神经:位于咽后外侧淋巴结稍后外侧,侧位体表投影在其淋巴结投影后0.5cm。

(五)、常用的照射野

1、耳前野

上界:颅底线上1~1.5cm,适合颅底无侵犯。反之上界应提高到颅底线上1.5~2.5cm,或参照CT、MR作相应提高,但搞出3cm,放射性脑病发生率明显增加。

后界:外耳孔后缘。当颈动脉鞘区侵犯时可放至外耳孔后缘后0.5~1.5cm。

前界:眼外眦后1.5~2.0cm。若鼻腔受累,前移至耳屏前8cm,但需档铅。

下界:包括1/2口咽,约为鼻唇沟中点与耳垂下1~2cm连线。

大小:6cm×7cm或7cm×8cm。

适应:T1、T2N0患者或晚期病人的缩野加量。

优点:野小,鼻咽部剂量分布较均匀,正常组织损伤小,摆位方便。

缺点:未能包括口咽、咽旁间隙的后下部分,照射的后下角常与全颈切线野的上部重叠,可能会漏照复发或剂量重叠超量出现明显副作用,如后组颅神经损伤、放射性下颌骨坏死。

2、面颈联合野

上界、前界:同耳前野。

后界:包括斜方肌前缘,向上到外耳孔后缘。

下界:平喉水平或根据颈转移淋巴结位置而定。

大小:11cm×13cm,要设计铅挡块保护喉口腔黏膜、牙齿等。

优点:①原发灶和上颈转移淋巴结完整包括在同一照射野内,避免剂量的遗漏或重叠。

②适用于局部肿瘤侵犯广泛者。

缺点:①照射野大,剂量分布不均匀。

②照射需制作铅挡块,费时。

3、鼻前野

上界:同耳前野,最高不超过眶上缘水平。

下界:同耳前野下界平齐。

左右界:以病灶为中心向两侧放3cm医学.全在线www.med126.com。

两侧眼球挡铅,其内侧应在内眦外。

大小:7cm×7cm或6cm×7cm。

优点:①补充鼻腔及鼻咽部前面的剂量,适合于鼻腔、上颌窦、前组筛窦及眶部受侵者。

   ②减少颞颌关节区受量。

   ③摆位方便。

缺点:①脑干直接受到照射。故通常给量不超过20Gy。

②铅挡眼时部分颅底会漏照。

4、耳后野

前界:平耳根。

上界:同耳前野上界或低1cm。

后界:以前界向后5cm。

下界:同耳前野下界。

大小:5cm×7cm。

适合:茎突后区、破裂孔或枕骨斜坡受侵、后组颅神经麻痹者。

优点:①茎突后区、上颈深淋巴结可同时受到照射。

   ②能较好地避开脑干和脊髓。

5、颅底野

上下界:颅底线上下各放2.5cm。

前后界:耳屏前缘至耳屏前6cm。

适合于前组颅神经受损,蝶窦、海绵窦、筛窦受侵的患者。

6、颈部切线野

全颈前切线野:上界为下颌骨下缘上1cm与耳垂的连线;下界沿锁骨上缘或下缘或锁骨下缘下2~3cm;外界在锁骨末端、肱骨头内缘。中央处以2.5~3cm宽铅块挡脊髓。

下颈前切线野:上缘与面颈联合野下界相接;下界、外界及挡铅同全颈前切线野。

全颈后切线野:上界为在枕骨粗隆与外耳孔下缘连线;下界、外界及挡铅同全颈前切线野。

(六)、放疗时间剂量、分割次数

总剂量:65~75Gy,每次1.8~2Gy。

分割时间:连续照射,每天1次,约1个半月完成。

(七)颈部淋巴结放射治疗

   无淋巴转移者:上颈预防照射50~55Gy。

   有淋巴转移者:全颈40~50Gy后局部追量到60~70Gy。

第四节 鼻咽癌后装腔内放疗及放疗并发症

一、鼻咽癌的后装腔内放疗

(一)适应症

鼻咽癌后装腔内放疗是在外照射的基础上的一种辅助治疗手段。目的是增加鼻咽腔局部剂量,减少周围正常组织的放射损伤后后遗症。只适合治疗表浅肿瘤(肿瘤厚度小于0.5cm)。

(二)放射源

20世纪70年代采用镭源。

20世纪80年代后改用192铱源。

(三)操作过程

模拟机下用假源布好位,固定→TPS计划→接治疗机治疗

(四)治疗方式

1、体外照射60Gy,加腔内治疗1次(6~8Gy)。适合T1患者。

2、体外照射70Gy仍有残留,加腔内治疗1次(20Gy);或2次,每次15Gy,间隔7~10天。

3、鼻咽癌放疗后3个月,鼻咽腔内肿瘤未控,可单纯后装腔内放疗3~4次,每次15Gy,总剂量45~60Gy,间隔7~10天。

4、鼻咽癌放疗后局部复发行二程放疗,在体外照射45~65Gy后辅助腔内治疗1~3次,每次15~30Gy。

二、鼻咽癌放疗并发症

(一)急性放疗反应及处理

1、口干:腮腺受损所至。处理:患者注意口腔卫生,口灵、朵贝尔氏液等漱口。

2、口腔、口咽黏膜的急性放射反应:咽痛、吞咽困难,黏膜充血、糜烂出血、大片白色伪膜形成。处理:大量维生素C、复合维生素B、维生素E、高蛋白饮食;如合并感染,可给予补液、抗生素、激素等。

3、放射性皮肤反应:干性反应有皮肤发红、疼痛、灼热,湿性反应为表皮肿胀、水疱、溃破。处理:保持皮肤干燥、清洁,忌用凡士林、酒精、红汞等。可用维生素B12或呋喃西林

(二)放疗后遗症

1、放射性龋齿:自觉口臭、牙龈肿痛,继发感染可出现齿曹溢脓、甚至颌骨骨髓炎。

2、放射性皮肤损伤:皮肤疤痕,严重者出现红白相间的花斑。皮肤易受损伤,碰撞、摩擦引起破溃。

3、头颈部软组织纤维化:放疗后1~2年颈肌、咀嚼肌纤维化至颈部、颊部变硬、软腭、会厌硬化,颈部活动受限,偶有吞咽困难、不自主的阵发性颈肌、咬肌痉挛抽搐

4、张口困难:张口时颞颌关节处发紧、疼痛、张口门齿距离日渐缩小,甚至牙关紧闭,进食极度困难。

5、放射形颌骨骨髓炎、骨坏死:颌骨部位红肿热痛、压痛明显,X射线摄片示骨髓炎改变、甚至死骨形成。积极抗炎,高压氧治疗,甚至手术。

6、放射性脑病:潜伏期1.5~17年。

(1)大脑型:最多见颞叶,表现头晕、记忆力下降,甚至理解困难、呆滞、定向力障碍。

(2)脑干型:较少见。表现为头晕、复视、语言不清、吞咽困难、行走不稳、共济失调。

(3)垂体型:儿童少年放疗后,垂体损伤表现为:垂体性侏儒、黏液性水肿,长大后第二性征缺失、闭经阳萎、不育等。

7、放射性脊髓病:下肢麻木、浅感觉减退、严重者出现截瘫。

三、根治量放疗后残存灶、复发灶处理

(一)鼻咽残存

鼻咽癌照射70Gy后仍有部分病人的鼻咽部有残留灶,但经过3~6个月有68%逐渐消退。

处理:(1)局部肉眼有残存,病理证实,病人反应轻者,给予局部加量。

  (2)高分化鳞癌残存需加量。

(二)颈部淋巴结残留

手术局部摘除或颈清扫。电子线加照。

(三)根治量后复发癌

给予二程放疗,只照复发部位,注意保护正常组织。

四、鼻咽癌的化疗

5-Fu、DDP、BLM、EPI、ADM

 

复习题

1、阐述鼻咽癌的临床分分期(92福州分期)

2、阐述鼻咽癌的前后组颅神经受损的临床表现及Horner氏征候群。

3、阐述鼻咽癌的放射治疗适应症。

4、阐述鼻咽癌的急性放疗反应和后期并发症。

   参考书  

夏云飞等主编, 实用鼻咽癌放射治疗学 北京大学医学出版社

用CAI课件播出讲课内容及图表,由教师总结要点,详细讲解理论。

...
关于我们 - 联系我们 -版权申明 -诚聘英才 - 网站地图 - 医学论坛 - 医学博客 - 网络课程 - 帮助
医学全在线 版权所有© CopyRight 2006-2046, MED126.COM, All Rights Reserved
皖ICP备06007007号
百度大联盟认证绿色会员可信网站 中网验证