第三节 消化系统疾病
一、胃食管反流病（gastroesophageal reflex disease，GERD)
胃食管反流病是指过多胃、十二指肠内容物流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。
⒈ 诊断
⑴胸骨后或剑突下烧灼感和疼痛。常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时加重。亦有反酸。
⑵食管痉挛或食管炎可引起吞咽困难、溃疡及出血。若反流物吸入气管和肺可反复发生肺炎或肺间质纤维化。
⑶可并发上消化道出血、食管狭窄及Barrett食管。
2. 辅助检查
⑴内镜检查：是诊断反流性食管炎最准确的方法，且有助于排除食管癌和其他病变。内镜见到有反流性食管炎可以确立GERD的诊断。
⑵24小时食管pH监测：是诊断GERD的重要方法。正常食管内pH为5.5～7.0，当pH＜4时，提示胃食管反流。
⑶食管滴酸试验：在滴酸过程中出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性，表明有活动性食管炎存在。
⑷食管测压：食管下括约肌（LES)静息压为1.33～4.00kPa（10～30mmHg)，如LES压＜0.80kPa（6mmHg)易导致反流。
⑸食管吞钡X线检查：主要用于排除食管癌或其他疾病及不能耐受内镜检查者。
3. 治疗
⑴一般治疗：①减少卧位 睡眠时将头端床脚抬高15～20cm；②避免进食使LES压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等；③戒烟酒；④避免使用降低LES压及影响胃排空延迟的药物，如硝酸甘油制剂、钙通道阻滞剂、抗胆碱药物、茶碱等。
⑵药物治疗：①H2受体拮抗剂 可按治疗消化性溃疡常规用量分次服用，疗程8～12周；②促胃肠动力药 如多潘立酮10mg，每日3次。③质子泵抑制剂 一般按消化性溃疡的常规用量，疗程8～10周。
⑶抗反流手术治疗：①相对指征为 严格内科治疗无效；患者不能忍受长期服药；反复发作的食管狭窄；②绝对指征为 确证由反流引起的严重呼吸道疾病者。
二、食管癌（carcinoma of the esophagus)
食管癌是食管鳞状上皮的恶性肿瘤。
1. 诊断
⑴食管癌的早期症状：①吞咽时胸骨后烧灼感、针刺样或牵拉痛；②饮水及食物咽下通过缓慢和滞留感，或胸骨后异物感；③咽部干燥与紧缩感，背痛和嗳气等。
⑵食管癌的中、晚期症状：①进行性咽下困难，初始不能咽下固体食物，继之半流质和流质亦困难；②有食物反流、呕吐、呕血；③咽下疼痛，可涉及颈、肩胛、前胸和后背等处。压迫喉返神经可致声音嘶哑，骨转移致疼痛，肝转移致黄疸等。
⑶体征：早期体征缺如。晚期可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等。癌转移，可触及肿大的浅表淋巴结或肿大的肝脏等。
2. 辅助检查
⑴食管粘膜脱落细胞检查：用双腔塑料管线套网气囊细胞采集器擦取物涂片作细胞学检查，常能发现早期病例，阳性率可达90%以上。
⑵食管X线检查：早期钡餐造影征象为粘膜皱襞增粗，迂曲如虚线状中断；食管边缘毛刺状；小充盈缺损；局限性管壁僵硬等。中、晚期可见病变管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失以及狭窄上方食管扩张等。
⑶食管CT扫描检查：主要显示食管与邻近器官的关系，有助于手术方式的选择。
⑷内镜检查：直接观察病灶形态并可作活组织病理学检查以确诊。
3. 治疗
⑴手术治疗：有肯定疗效，宜早诊断早手术。手术切除率已达80%～90%，5年存活率已达30%以上。
⑵放射治疗：主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。60Co治疗的适宜剂量为30～40Gy（3000～4000rad)。术前放疗可使癌肿缩小，提高切除率和存活率。
⑶化学治疗：一般用于食管癌切除术后或不能手术者。联合化疗比单药疗效有所提高，常用顺铂配平阳霉素、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、长春地辛或丝裂霉素等二联或四联组合。
⑷内镜治疗：早期可在内镜下高频电、激光、微波、射频及药物治疗。中、晚期致食管狭窄者可行扩张术或内置支架术以缓解梗阻，改善生活质量。
三、慢性胃炎（chronic gastritis)
慢性胃炎系胃粘膜的慢性炎症性病变，目前认为幽门螺杆菌（H.pylori)感染是其最主要原因。
1. 诊断
⑴病程迁延，无特异性症状，多为反复发作的消化不良症状。
⑵多无明显体征，部分患者有上腹轻压痛。萎缩性胃炎可有舌炎、贫血等。
2. 辅助检查
⑴内镜及活组织检查：是最可靠的诊断方法。按悉尼标准分类为：充血渗出性胃炎、平坦糜烂性胃炎、隆起糜烂性胃炎、萎缩性胃炎、出血性胃炎、反流性胃炎和皱襞增生性胃炎等。
⑵H.pylori检测：见消化性溃疡。
⑶胃液分析：浅表性胃炎胃酸正常，萎缩性胃炎明显低酸或无酸。
⑷血清学检查：萎缩性胃炎者血清促胃液素水平明显升高，血清抗壁细胞抗体和抗内因子抗体阳性。
3. 治疗
⑴根除H.pylori治疗：目前根除方案为以胶体铋剂为基础和以质子泵抑制剂为基础的两大类，即一种加上若干种抗菌药物，具体方案见消化性溃疡。
⑵祛除各种可能的致病因子，避免刺激性食物，忌烟酒等。
⑶对症处理：减少反流可选用促胃肠动力药；抑酸剂可选用H2受体拮抗剂;胃粘膜保护剂可选用硫糖铝等。萎缩性胃炎可补充铁剂、维生素B12和叶酸等。
四、消化性溃疡（peptic ulcer)
消化性溃疡是指胃和十二指肠的慢性溃疡。胃酸-胃蛋白酶的自身消化和H.Pylori感染是其主要病因。
1. 诊断
⑴起病呈慢性过程反复发作。发作呈周期性，与缓解期相互交替。有季节性，多在秋冬和冬春之交发病。
⑵上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛。上腹痛呈节律性，DU的规律是疼痛-进食-缓解，GU为进食-疼痛-缓解。可伴有反酸、嗳气、畏食、腹胀等症状，GU多见。
⑶溃疡活动时剑突下可有固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。
⑷常见的并发症有：①出血 多为黑粪，亦可为呕血。出血后症状减轻或消失。隐血试验阳性；②幽门梗阻 多因DU或幽门管溃疡所致。有上腹饱胀，呕吐物含发酵酸性宿食；③穿孔 可致弥漫性腹膜炎、穿透性溃疡或瘘管。急性穿孔为突发上腹部剧痛，恶心呕吐，并出现腹膜刺激征。透视可见气腹征，肝浊音界消失；④癌变 少数GU可癌变。对长期GU病史、45岁以上、溃疡顽固不愈、疼痛规律改变、消瘦者应定期复查。
2. 辅助检查
⑴H.Pylori检测；已成为诊断H.Pylori感染的常规项目。有快速尿素酶试验、组织学检查、粘膜涂片染色镜检、微需氧培养、聚合酶链反应（PCR)及13C或14C-尿素呼气试验等。
⑵内镜检查：既可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，判断溃疡为活动、愈合和疤痕期，还可取活检作病理检查及H.Pylori检测。对溃疡的诊断和良恶性溃疡的鉴别准确性高。
⑶X线钡餐检查：直接征象龛影，对溃疡有确诊价值。间接征象为压痛、变形、激惹，仅提示有溃疡。
⑷胃液分析：GU患者胃酸分泌正常或偏低，DU患者则增多。
⑸粪便隐血试验：溃疡活动期可呈阳性。
3. 治疗
⑴一般治疗：生活规律，避免紧张过劳，合理饮食，避免刺激性食物，戒烟酒。
⑵药物治疗：①根除H.Pylori治疗 推荐三联疗法方案。即奥美拉唑20mg,兰索拉唑30mg，枸橼酸铋钾240mg，以上任一种，加上克拉霉素500mg，阿莫西林1000mg，甲硝唑400mg，任选两种，上述药物每日两次，疗程1周；②H2受体拮抗剂 可选用西米替丁400mg，或雷尼替丁150mg，或法莫替丁20mg，或尼扎替丁150mg,每日两次。6～8周后改维持量；③质子泵抑制剂 奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg，泮托拉唑40mg或拉贝拉唑10mg，每日1次，6～8周为一疗程；④胃粘膜保护剂 有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物（米索前列醇)等。
⑶并发症的治疗：①大出血 见上消化道出血；②幽门梗阻 禁食，胃肠减压，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。若症状不缓解则需手术治疗；③穿孔或癌变者均应尽早手术。
五、胃癌（carcinoma of the stomach)
胃癌是最常见的消化道肿瘤，系源于上皮的恶性肿瘤，即胃腺癌。
⒈诊断
⑴临床表现：①早期胃癌多无症状和体征。进展期胃癌的症状因部位、类型、程度的差异，可出现上腹部胀痛、早饱、食欲减退、消瘦及黑便等。贲门癌可有吞咽困难，胃窦癌可致幽门梗阻；②晚期可在上腹部扪及肿块。有转移时，可扪及左锁骨上淋巴结肿大，肝肿大、表面结节状，盆腔肿块，卵巢肿块，还可出现血性腹水。
⑵分期：①早期胃癌 癌组织局限于粘膜层和粘膜下层。粘膜固有层以上仅限于腺管者为原位癌。病灶小于1cm称小胃癌，小于0.5cm者为微小胃癌；②进展期胃癌 癌组织已浸润到肌层或浆膜层，甚至累及附近脏器或远处转移，亦称中晚期癌。
⑶组织学分型：腺癌（乳突状、管状)，粘液腺癌（胶质、印戒细胞)，髓质癌，弥散型癌。
⒉辅助检查
⑴内镜检查：内镜结合粘膜活检是目前最可靠的诊断手段。早期胃癌征象是：①隆起型（Ⅰ)；②浅表型（Ⅱ)，又分浅表隆起型（Ⅱa)、平坦型（Ⅱb)与浅表凹陷型（Ⅱc)；③凹陷型（Ⅲ)；④混合型（Ⅳ)，如Ⅱa+Ⅱb，Ⅱc+Ⅲ等。进展期胃癌按Borrmann分型法，分Ⅰ型（息肉型)，Ⅱ型（溃疡型)，Ⅲ型（溃疡浸润型)，Ⅳ型（弥漫浸润型)。
⑵X线钡剂检查 ：多采用气钡对比双重造影。早期胃癌病变多浅、小，需多角度摄片仔细分析。中晚期胃癌的诊断率可达90%以上。
⑶其他检查：①粪便隐血试验常呈持续阳性；②疑有肝或腹膜后转移时，可行B超和（或)CT检查。
3. 治疗
⑴手术治疗：是目前唯一有可能根治的手段。手术分根治性和姑息性（如胃造瘘术、胃-空肠吻合术)两大类。
⑵内镜下治疗：早期胃癌可在内镜下用电灼、激光、微波或射频作局部灼除，但因其可有局部淋巴结转移，故不如手术可靠。中、晚期胃癌不能手术者可在内镜下作激光、微波、射频或局部注射抗肿瘤药、免疫增强剂等治疗。对贲门部肿瘤有梗阻者可在镜下放置支架，改善梗阻症状。
⑶化学治疗：抗肿瘤药常用以辅助手术治疗，在术前、术中及术后使用，一般早期癌术后不给化疗，中、晚期癌能被手术切除者必须给化疗，常在术后2～4周开始，按情况单一给氟尿嘧啶、丝裂霉素或替加氟，或采用联合化疗。
⑷免疫治疗：可选用左旋咪唑、免疫核糖核酸、白介素Ⅱ及转移因子等。
六、肠结核及结核性腹膜炎（Intestinetuberculosis and tuberculoses peritonitis)
肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性腹膜感染。
1. 诊断
⑴肠结核：患者多青壮年，缓慢起病，有肠外结核主要是肺结核史；有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹部肿块、原因不明的肠梗阻。
⑵结核性腹膜炎：患者亦多青壮年，有结核病史及其他器官结核病证据；伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块、腹部压痛、腹壁柔韧感。
⑶有发热、午后面部潮红、盗汗、纳差、体重减轻等结核毒血症状。
⑷常见并发症有肠梗阻、肠穿孔、瘘管形成、便血等。
2. 辅助检查
⑴常规检查：患者可有轻度至中度贫血，白细胞计数正常或偏高。活动期血沉明显增快。结核菌素试验强阳性有助于诊断。
⑵腹水检查：多为草黄色渗出液，少数为淡血性或乳糜性。葡萄糖<3.4mmol/L、PH<7.35提示细菌感染。腺苷脱氨酶活性增高有助于结核性腹膜炎的诊断。
⑶X线检查：胃肠钡餐或钡灌肠对肠结核的诊断十分重要。溃疡型可见病变肠段呈激惹、排空快、充盈不佳，粘膜粗乱、边缘呈锯齿状。增殖型可见充盈缺损、肠壁僵硬、肠腔狭窄及近端扩张。结核性腹膜炎可见肠粘连、腹水、肠瘘、肠外肿块及钙化影等。
⑷内镜检查：肠结核可见病变肠粘膜充血、水肿、溃疡形成、炎性息肉、肠腔狭窄。活检可见干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌。结核性腹膜炎可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去光泽、浑浊粗糙。活检有确诊价值。
3. 治疗
⑴一般治疗：活动期应适当休息，增加营养，补充维生素A、D等。
⑵抗结核治疗：多采用6～9个月疗法（短程疗法)。异烟肼300mg每日1次加利福平450～600mg每日1次。空腹口服。病情严重或伴有肠外结核者，可加用吡嗪酰胺0.5g每日3次或链霉素1g肌注，每日2次，或乙胺丁醇2.5mg/kg，口服，每日1次。三药联用2个月，以后继续使用异烟肼与利福平联合治疗7个月。
⑶手术指征：并发完全性肠梗阻、急性穿孔、大出血、肠瘘形成者。
（张明亮)
七、克罗恩病（Crohn病)
克罗恩病是原因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。感染、免疫异常和遗传因素与本病关系密切。
1. 诊断
（1)起病大多隐匿、缓渐，病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。
(2)腹痛为最常见症状。多位于右下腹或脐周，常为痉挛性阵痛伴腹鸣。常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。亦可有腹泻、便血、腹块、发热和营养障碍等症状。
（3)常见并发症有肠梗阻、痿管、腹腔或肛周脓肿等。肠外并发症有关节炎、口腔溃疡、慢性肝炎、硬化性胆管炎、虹膜睫状体炎等。
2. 辅助检查
（1)Ｘ线检查：钡剂造影有胃肠道的炎症性病变，可见裂隙状溃疡、卵石症、假息肉、单发或多发性狭窄、痿管形成等，病变呈节段性分布。CT可见肠襻增厚、盆腔或腹腔脓肿。
（2)内镜检查：可见肠粘膜充血水肿及跳跃式分布的纵形或匐行性溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常。活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。
3. 治疗
（1)一般治疗：饮食调理和营养补充，应给予高热量、高蛋白质、低脂少渣食物，适当补充维生素C和复合维生素B等。解痉止痛、止泻和控制继发感染等有助于症状缓解。
（2)药物治疗：①糖皮质激素适用于活动期。剂量为泼尼松30~40mg/d，重者可达60mg/d，病情缓解后一般以每周递减5mg的速度将剂量逐渐减少至停用。病情严重者可用氢化可的松或地塞米松静脉给药，病变局限在左半结肠者可用糖皮质激素保留灌肠；②氨基水杨酸制剂 柳氮磺吡啶对控制轻、中型患者的活动性有一定疗效，但主要适用于病变局限在结肠者。美沙拉嗪对病变在回肠和结肠者均有效，且可作为缓解期的维持治疗用药；③免疫抑制剂 硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对糖皮质激素治疗不佳病例，该类药显效时间约需3~6个月，维持用药时间一般1~2年；④其他 甲硝唑、环丙沙星等对本病有一定疗效。
（3)手术治疗：适应症为完全性肠梗阻、痿管与脓肿形成、急性穿孔和不能控制的大量出血及疑有癌变者。
八、溃疡性结肠炎（ulcerative colitis)
溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。本病与克罗恩病统称为炎症性肠病。其病因可能与感染、遗传及免疫的综合作用有关。
1. 诊断
（1)慢性腹泻为主要症状，有持续性反复发作性粘液脓血便，腹痛多位于左下腹或下腹部，有腹痛→便意→便后缓解的规律。
（2)全身症状：急性发作期可出现发热、消瘦、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等。
（3)肠外表现：与克罗恩病相似。
（4)并发症：中毒性结肠扩张、肠穿孔、大出血和癌变等。
（5)临床分型：①按病程可分为慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型和初发型；②按病情可分为轻型、中型和重型；③按病变范围分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、右半结肠炎和全结肠炎；④按病期分为活动期和缓解期。
2. 辅助检查
（1)血、粪检查：常见红细胞和Hb低下。活动期白细胞计数可增高、ESR增速、C反应蛋白增高。粪便中有血、脓和粘液，病原学检查阴性（至少连续三次)。
（2)Ｘ线钡剂灌肠检查：X线征主要有：①多发性溃疡；②粘膜粗乱或有细颗粒改变；③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细可呈铅管状。
（3)内镜检查：可见特征性病变有：①粘膜有多发性浅溃疡，其大小形态不一，弥漫性充血水肿；②粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，可附有脓血性分泌物；③可见假息肉，结肠袋往往变钝或消失。粘膜活检见炎症性反应，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。
3. 治疗
（1)一般治疗：急性期或病情严重时应卧床休息，食物宜以少渣、富营养、高热量为原则，必要时解痉、止痛，必要的心理疗法。
（2)药物治疗：①氨基水杨酸制剂 柳氮磺吡啶是治疗本病的常用药物。适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。用药方法4g/d，分4次口服，用药3~4周病情缓解后可减量使用3~4周，然后改为维持量2g/d分次口服，维持1~2年；②糖皮质激素 对急性发作期有较好疗效，特别适用于重型活动期及暴发型患者。泼尼松口服40mg/d，重症患者先予较大剂量静脉滴注，氢化可的松200~300mg/d或地塞米松10mg/d，7~14日后改为泼尼松口服60mg/d，病情缓解后逐渐减量至停药。病变局限在直肠、乙状结肠患者可用激素灌肠剂或栓剂；③免疫抑制剂 硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。对严重患者应用环孢素4mg/（kg.d)静脉滴注可取得缓解而避免紧急手术。
（3)手术治疗：并发大出血、肠穿孔、急性中毒性结肠扩张、肠腔狭窄并发梗阻、多发性息肉或疑癌变者。
九、大肠癌（carcinoma of the colon and rectum)
1. 诊断
（1)起病隐匿，早期症状不明显。随着癌肿进展，症状逐渐明显，可出现大便习惯改变、粘液血便、腹泻与便秘交替、腹痛、腹块、肠梗阻及发热、贫血和消瘦等全身毒性症状。肿瘤浸润转移尚可引起相应器官的病变。
（2)中、晚期大肠癌可在腹部相应部位扪及质地坚硬，表面呈结节状、大小不等包块，合并感染者可有压痛。
（3)并发症有肠梗阻、肠出血或肠穿孔、化脓性腹膜炎、结肠周围脓肿、直肠膀胱痿等。
2. 辅助检查
（1)粪便隐血试验：可作为普查筛检或早期诊断的线索。
（2)血清学检查：血清癌胚抗原的检测对本病的诊断不具有特异性，但对术后效果的判断和术后复发的监测有价值。直肠粘液T—抗原试验可作为筛检手段。
（3)内镜检查：是大肠癌确诊的最可靠方法。通过内镜结合活检能直接观察全结肠的肠壁、肠腔的改变，并确定肿瘤部位、浸润范围及形态。
（4)X线钡剂灌肠：可显示充盈缺损、肠腔狭窄、粘膜皱襞破坏等征象。
（5)其他：CT主要用于大肠癌肠外浸润及转移情况。超声内镜可观察大肠癌在肠壁浸润深度及周围淋巴结转移情况，对术前癌的分期颇有帮助。
3. 治疗
（1)手术治疗：大肠癌的唯一根治方法是癌的早期切除。对有广泛癌转移者，宜作姑息手术。
（2)经内镜治疗：结肠腺瘤癌变和粘膜内的早期癌可经结肠镜用高频电凝切除。对晚期结、直肠癌形成肠梗阻、患者一般情况差不能手术者，可用激光、微波、射频打通肿瘤组织，作为一种姑息疗法。
（3)化学药物治疗：氟尿嘧啶（5—Fu)仍是大肠癌的首选药物，常与其他化疗药物配合应用。用药方案的选择、用药剂量与疗程可根据肿瘤类型、病期、个体情况及疗效反应而定。
（4)放射治疗：多用于直肠癌有局部淋巴结转移或肿瘤体积较大、与盆腔器官粘连者。
（5)生物免疫治疗：干扰素与5—Fu合并应用较单独应用5—Fu疗效提高。此外肿瘤坏死因子、白细胞介素2亦可应用。
（杨宜白)
十、功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders)
功能性胃肠病又称胃肠道功能紊乱，临床上分为功能性消化不良和肠易激综合征。
（一)功能性消化不良（functional dyspepsia，FD)
是指有持续或反复发作的上腹部不适症状而未能发现引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征。病程超过1个月。
1. 诊断
⑴有上腹胀痛、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹不适症状，持续4周以上。
⑵内镜和（或)钡餐检查未发现胃及十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤医.学全在线等器质性疾病，未发现食管炎及上述疾病病史。
⑶实验室、B超、X线检查排除肝、胆、胰疾病。
⑸无腹部手术史。
2.治疗
⑴一般治疗：养成良好的生活习惯，避免烟、酒、浓茶及服用非甾体抗炎药，配合心理治疗。
⑵药物治疗：抑酸可选用H 2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。促胃肠动力可选用多潘立酮等。有H.pylori感染者可作根除治疗。
（二)肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS)
是指持续存在或反复发作的腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现，并排除引起这些症状的器质性疾病的临床综合征。
1.诊断
⑴以腹痛、腹胀、腹泻或便秘为主诉，伴有全身性神经症症状，持续或反复发作超过3个月。
⑵一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现腹部压痛。
⑶多次粪常规及培养（至少3次)均阴性，粪隐血试验阴性。
⑷X线钡灌肠检查无阳性发现，或结肠有激惹现象。
⑸结肠镜示部分患者运动亢进，无明显粘膜异常，组织学检查基本正常。
⑹血、尿常规正常，血沉正常。
2.治疗
⑴一般治疗：养成良好生活习惯。进食少渣食物，避免产气食物如乳制品、豆类等。适当心理和行为治疗。
⑵药物治疗：腹痛可短期使用抗胆碱药，腹泻宜使用吸附止泻药如思密达等。调整自主神经功能可用谷维素或地西泮。纠正肠道菌群失调使用微生态制剂如米雅、整肠生、双歧杆菌等。
（张明亮)
十一、肝硬化(cirrhosis of liver)
肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期可出现消化道出血等多种并发症。主要病因为病毒性肝炎和酒精中毒。
1. 诊断
⑴肝功能代偿期症状较轻，缺乏特异性。
⑵肝功能失代偿期症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类表现。肝功能减退表现包括全身症状、消化道症状、出血倾向和贫血、内分泌紊乱；门静脉高压症包括脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。
⑶并发症：①上消化道出血；②肝性脑病；③感染；④肝肾综合症；⑤原发性肝癌；⑥电解质和酸碱平衡紊乱。
2. 辅助检查
⑴肝功能试验：ALT、AST均可增高，白蛋白降低，球蛋白增高，A/G倒置；肝储备功能如吲哚菁绿（ICG)清除试验减退；血清Ⅲ型前胶原肽、透明质酸、脯氨酸羟化酶、板层素等浓度增高。
⑵免疫功能检查：①细胞免疫如CD4、CD8下降；②体液免疫如IgG、IgA增高；③非特异自身抗体如抗线粒体抗体可阳性；④肝炎病毒标记呈阳性反应。
⑶腹水检查：作常规、生化、细胞学检查，反映有无并发感染、肿瘤等。
⑷影像学检查：①吞钡X线检查了解食管、胃底静脉曲张情况；②B超、CT、MRI检查：了解肝脏、脾脏的形态、大小、密度改变，门静脉、脾静脉宽度、血流速度、方向及血流量。
⑸内镜检查：了解有无食管、胃底静脉曲张，消化道出血病因、部位及镜下止血。
⑹肝穿刺活组织检查：若见假小叶形成，可确定诊断。
⑺腹腔镜检查：可了解肝脏、脾脏的形态、大小等改变及行肝穿刺活组织检查。
3. 治疗
⑴一般治疗：①休息；②饮食；③支持治疗。
⑵药物护肝治疗。
⑶腹水的治疗：①限制钠、水的摄入，每日摄入钠盐500~800mg,进水量在1000ml/d左右；②利尿剂：主张螺内酯和呋塞米联用，二者比例为100 mg：40 mg，开始用螺内酯100 mg/d，数天后加用40 mg/d的呋塞米。利尿治疗每天减轻体重小于0.5kg为宜；③放腹水加输注白蛋白：治疗难治性腹水，每次放腹水4000~6000ml，同时静脉输注白蛋白40g。④提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静注鲜血或白蛋白；⑤腹水浓缩回输；⑥腹腔-颈静脉引流；⑦经颈静脉肝内门体分流术。
⑷门静脉高压症的手术治疗：各种分流、断流术和脾切除术。
⑸并发症治疗：①上消化道出血（见上消化道出血章节)；②自发性腹膜炎强调早期、足量和联合应用抗菌素，选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌素如氨苄西林、头孢噻肟钠、头孢他定、头孢三嗪、环丙沙星等，选择2~3种联合应用，用药时间不少于2周；③肝性脑病 见肝性脑病节；④肝肾综合征除去诱因，扩容，应用血管活性药，避免强烈利尿、大量放腹水及肾功能损害药物应用。
⑹肝移植手术：治疗晚期肝硬化，提高患者生存率。
（张琍)
十二、原发性肝癌（primary carcinoma of the liver)
原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的癌。
1. 诊断
⑴有病毒性肝炎（尤乙、丙型)、肝硬化或黄曲霉毒素、亚硝胺类、有机氯农药等可疑致癌物质接触史。
⑵有肝区疼痛、消瘦、进行性肝大。可伴有肝硬化门脉高压的表现。晚期出现黄疸及转移灶症状。
⑶临床分型和分期：3型：①单纯型 无明显肝硬化表现；②硬化型 有明显肝硬化表现；③炎症型 有持续性癌性高热或ALT升高一倍以上。3期：①Ⅰ期 亚临床期，无明显症状和体征；②Ⅱ期 介于Ⅰ期和Ⅲ期之间；③Ⅲ期 有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一。
⑷并发症：肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂出血、继发感染。
2. 辅助检查
⑴肿瘤标记物检测：甲胎蛋白（AFP)、γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（γ-GT2)、异常凝血酶原（AP)、α-L-岩藻糖苷酶（AFU)等。
⑵超声显像、CT、MRI、X线肝血管造影及放射性核素肝显像等有助诊断和鉴别诊断。
⑶肝穿刺活检：有一定局限性和危险性，宜在B超或CT引导下用细针穿刺癌结节吸取癌组织检查。
3. 治疗
⑴早诊断、早手术切除是根治的最佳方法。
⑵原发性肝癌对放射治疗不敏感。化学药物行肝动脉栓塞（TAE)有较好疗效。经皮穿刺乙醇注射疗法（PEI)对较小肝癌有根治的可能。
⑶生物和免疫治疗如干扰素、肿瘤坏死因子（TNF)、白细胞介素2（IL-2)以及基因治疗。
⑷综合治疗：中期大肝癌可以TAE为基础，加放射和免疫治疗待肿瘤缩小后再手术治疗。
（张明亮)
十三、肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE)
肝性脑病是指严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。各种类型肝硬化是其主要病因。
1. 诊断
⑴有严重肝病和（或)广泛的门体侧支循环存在。
⑵有肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水、感染等。
⑶有不同程度的精神紊乱、昏睡或昏迷。
⑷有明显的肝功能损害或血氨增高。
⑸有不同程度的脑电图异常和神经系统改变。
2. 辅助检查
⑴血氨：正常静脉血氨为18~72μmol/L,慢性肝性脑病患者血氨多增高。
⑵脑电图检查：对诊断和预后有意义。可出现θ慢波和δ棘慢波。
⑶诱发电位：可用于亚临床或临床肝性脑病的诊断，以躯体感觉诱发电位（SEP)价值较大。
⑷心理智能测验：对早期诊断肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。
3. 治疗
⑴消除诱因。
⑵减少肠内毒物的生成和吸收：①饮食 开始数日禁食蛋白质，神志清楚后，蛋白质入量在40~60g/d，以植物蛋白最好；②灌肠或导泻用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠；③抑制细菌生长 口服新霉素、甲硝唑、乳果糖等治疗。
⑶促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱：①降氨药物 可根据患者病情选择谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸、苯甲酸钠、鸟氨酸门冬氨酸等药物；②支链氨基酸用以支链氨基酸为主的氨基酸混合液口服或静滴；③GABA/BZ复合受体拮抗剂 氟马西尼1~2mg静注；④人工肝。
⑷肝移植：是治疗各种终末期肝病有效的方法。
⑸对症治疗：①纠正水、电解质和酸碱平衡失调；②保护脑细胞；③保持呼吸道通畅；④防治脑水肿。
十四、胰腺炎
（一)急性胰腺炎（acut pancreatitis)
急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。胆道疾病、大量饮酒和暴饮暴食为常见病因。临床分为水肿型和出血坏死型。
1. 诊断
⑴起病急，常在饱食、脂餐或饮酒后发生。
⑵中上腹痛为主要症状，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛。疼痛向腰背部呈带状放射，弯腰抱膝位减轻，进食加剧。伴有恶心、呕吐、腹胀、发热、黄疸等。重症者可出现休克、水电解质及酸碱平衡紊乱、急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、心功能衰竭、心律失常、胰性脑病等。
⑶水肿型有上腹压痛，肠鸣音减少；出血坏死型腹部肌紧张、压痛、反跳痛的急性腹膜炎体征、腹水征、Grey-Turner征、Gullen征等。
⑷可出现胰腺周围脓肿和假性囊肿等局部并发症，上消化道出血、败血症、霉菌感染及多器官功能衰竭等全身并发症。
2. 辅助检查
⑴淀粉酶测定：血清淀粉酶升高大于正常值5倍，即可诊断；尿淀粉酶增高对起病后就诊较晚患者有诊断意义。
⑵血清脂肪酶测定：对病后就诊较晚患者有诊断价值。
⑶淀粉酶、内生肌酐清除率比值（Cam/Ccr%)：比值升高有协助诊断价值。
⑷血象、血生化及血清正铁血白蛋白检查：白细胞>18×109/L、血钙<1.75mmol/L、血尿素氮>14.3mmol/L、血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史)及正铁血白蛋白阳性者，支持出血坏死型胰腺炎的诊断。
⑸X线腹部平片：排除其他急腹症，如内脏穿孔、肠梗阻等。
⑹腹部B超和CT显像：B超对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义；CT 对水肿型和出血坏死型胰腺炎的鉴别有价值。
3. 治疗
⑴抑制胰液分泌：①禁食及胃肠减压；②抗胆碱药 阿托品 0.5mg或山莨菪碱10mg，每日2~3次，肌注；③H2受体拮抗剂 雷尼替丁150mg或法莫替丁20 mg，每日2次，静滴；④胰升糖素、降钙素和生长抑素 奥曲肽 首剂100μg，静注，以每小时250μg，持续3~7天。
⑵抑制胰酶活性：①抑肽酶（aprotinin)，20万~50万U/d,分两次静滴；②Iniprol，每次2万~4万U,静滴；③氟尿嘧啶，500 mg/d，加入5%葡萄糖500ml中静滴；④叶绿素a,每次20~30mg,静注；⑤加贝酯（Foy)，100~300mg溶于500~1500ml葡萄糖盐水，以2.5mg/（kg.h) , 静滴，2~3日后减量。
⑶镇静止痛：①地西泮，10mg, 肌注；②哌替啶50 ~100 mg，肌注，每4~6小时一次，不宜用吗啡。
⑷维持水电解质平衡：积极补充液体及电解质，维持有效血容量。
⑸抗生素应用：①氧氟沙星，200~400mg ,2~3次/ 日，口服；400mg/d,静滴；②环丙沙星，250~500mg ,2~3次/日，口服；400mg ,静注；③克林霉素，0.6g/d,静滴；亚胺培南-西拉司丁钠(imipenem)，1.0g/d静滴；④头孢噻肟钠、头孢唑肟等作二线药选用；联合应用甲硝唑或替硝唑可杀灭厌氧菌。
⑹内镜下Oddis括约肌切开术(EST)：用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻，治疗和预防胆源性胰腺炎的发展。
⑺外科手术治疗适用于有手术适应证者。
（二)慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)
慢性胰腺炎是指胰实质反复性或持续性炎症，胰腺体有部分或广泛纤维或钙化，腺体萎缩、胰管内结石、假囊肿形成，有不同程度的胰腺外、内分泌功能障碍。常见病因为长期胆道疾病和嗜酒。
1. 诊断
⑴起病呈慢性过程反复发作，无症状期与发作期交替出现。症状繁多而缺乏特异性。
⑵上腹痛为主要症状,可为隐痛、钝痛、钻痛或剧痛，可放射至背部及两胁部。疼痛屈膝位缓解，平卧或进食加剧。病程后期可出现腹胀、纳差、厌油、腹泻甚至脂肪泻等外分泌功能不全所致的吸收不良综合征，维生素A、D、E、K缺乏症和内分泌功能不全所致的糖尿病。
⑶可有上腹轻压痛，假性囊肿时可扪及腹部包块，少数可出现黄疸或腹水。
⑷典型病例可出现上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病及脂肪泻等五联征。
2. 辅助检查
⑴逆行胰胆管造影（ERCP)：可显示胰管形态异常，粗细不均，如呈串珠状，胰管扭曲变形、狭窄或扩张等，对慢性胰腺炎有重要诊断价值。
⑵X线腹部摄片、B超、CT检查：可发现胰腺体积变化，胰腺钙化或结石、囊肿等协助诊断。
⑶胰腺外分泌试验：①直接刺激试验；②间接刺激试验包括Lundh试验和胰功肽试验等，均可有异常改变。
⑷吸收功能试验：①粪便脂肪和肌纤维检查；②维生素B12吸收试验。可协助诊断。
⑸胰腺内分泌测定：①血清CCK测定；②血浆胰多肽测定；③血浆胰岛素测定。反映胰3腺内分泌功能，协助诊断。
⑹淀粉酶测定：慢性胰腺炎急性发作时，血、尿淀粉酶可一过性增高。
⑺胰腺细针穿刺活检或经ERCP收集胰液作细胞学检查：对鉴别慢性胰腺炎和胰腺癌有重要意义。
3. 治疗
⑴病因治疗：积极治疗胆道疾病，戒酒。
⑵外分泌功能不全治疗：①高蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食；②补充胰酶制剂：胰酶及多酶片；③补充多种维生素及微量元素。
⑶止痛：①止痛剂应用；②H2受体拮抗剂；③腹腔神经丛阻滞；④内镜下治疗 如Oddis括约肌切开等。
⑷手术治疗：凡内科治疗3~6月疗效不显著，有手术指征者，宜早期手术治疗。
十五、胰腺癌（ carcinoma of the pancreas)
胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌。其病因与长期吸烟、饮酒、饮咖啡、患糖尿病、慢性胰腺炎及内分泌失调有关。
1. 诊断
⑴多以上腹痛为首发症状，可为隐痛、钝痛、钻痛或绞痛，甚至剧痛，可放射至腰背部，以夜间、仰卧位及餐后加剧，可有明显体重减轻、黄疸、消化不良及精神忧郁、个性改变等精神症状,短期内即呈恶病质。
⑵典型患者可见上腹压痛、黄疸消瘦，可扪及囊状、无压痛、表面光滑、可推移的胀大胆囊，称Courvoiser征，有的可扪及上腹肿块，锁骨上淋巴结肿大及腹水征等。
2. 辅助检查
⑴B超：胰腺为局限性增大，边缘回声不整齐，胰管不规则狭窄、扩张或中断，胆总管扩张，胆囊肿大等。
⑵ERCP或PTC检查：直接观察十二指肠壁和壶腹部有无癌肿浸润，显示主胰管充盈缺损移位、瘤腔形成等，还可收集胰液做细胞学检查和壶腹部活检做病理检查。ERCP失败者可通过PTC检查，显示胆管形态改变，协助诊断。
⑶超声内镜：对胰腺癌，特别是早期胰腺癌的诊断有较大意义。
⑷X线钡餐造影：间接征象：①十二指肠曲扩大；②十二指肠降部内侧呈反“3”形，对胰头癌诊断有帮助。
⑸CT及 MRI显像：前者能观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等表现及转移情况，后者对鉴别胰腺良恶性肿瘤有意义。
⑹选择性腹腔动脉造影：显示胰体尾癌优于B超和CT，且有助于判断病变范围和手术切除的可能性。
⑺组织病理学和细胞学检查：CT、B超引导或剖腹探查中细针穿刺作细胞学或组织学检查及十二指肠液引流，引流液作脱落细胞学检查，确诊率高。
⑻肿瘤标记检测：包括CA19-9、Du-Pan-2、CEA、POA、PCAA等，其中以CA19-9、Du-Pan-2 、POA较常用，联合检测可提高诊断率。K-ras基因检测为胰腺癌诊断提供新的前景。
⑼其他实验室检查：包括BT-PABA试验，CCK-PZ和胰泌素试验，乳铁蛋白、血清核糖酸酶测定，其中乳铁蛋白测定有助于胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别。
3. 治疗
⑴外科手术治疗：是治疗胰腺癌最有效的措施。
⑵放射治疗：术中、术后放疗，可改善症状，延长生命。对无手术条件患者可作高剂量局部照射及反射性同位素局部植入照射，内镜下后装机放疗等。
⑶化学治疗：不能切除的胰腺癌患者，可适当选择单一或联合化疗方案：① 单一的5-FU方案；② SMF方案；③ FAM方案。
⑷对症治疗：① 镇痛：镇痛药、麻醉药使用或腹腔神经切除术等；②各种支持疗法：静脉高营养和氨基酸输注，补充胰酶或多酶片，补充多种维生素等。
（张琍)
