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内科学-实习指导:泌尿系统疾病

内科学:实习指导 泌尿系统疾病:第四节 泌尿系统疾病一、急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)1. 病因 急性肾小球肾炎多由链球菌(亦可见于其他细菌、病毒和寄生虫)感染后,导致机体免疫反应引起。2. 诊断 ⑴起病较急,病情轻重不一。⑵有血尿、蛋白尿、高血压及水钠潴留症状,有时有短暂的氮质血症。⑶血清补体C3及总补体常下降,8周内恢复正常。B超检查双肾无缩小,病理类型为毛细血管内增生性肾炎,电镜观察在上皮

第四节  泌尿系统疾病

一、急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)

1. 病因  急性肾小球肾炎多由链球菌(亦可见于其他细菌、病毒和寄生虫)感染后,导致机体免疫反应引起。

2. 诊断

⑴起病较急,病情轻重不一。

⑵有血尿、蛋白尿、高血压及水钠潴留症状,有时有短暂的氮质血症。

⑶血清补体C3及总补体常下降,8周内恢复正常。B超检查双肾无缩小,病理类型为毛细血管内增生性肾炎,电镜观察在上皮下可见驼峰状大块电子致密物。

⑷部分患者有急性链球菌或医学全.在线其他病原微生物的前驱感染史,多在感染后1~3周发病。

⑸大多数预后良好,一般在数月内临床自愈。

3. 治疗

⑴休息:起病后应卧床休息2~4周。

⑵饮食:早期低盐(<3g/d ) 或忌盐、低蛋白高糖饮食,水肿明显者应限制水分。

⑶感染灶治疗:若行扁体摘除,术前、术后两周需注射青霉素

⑷对症治疗:①利尿消肿,降血压,预防心脑合并症的发生;②透析治疗用于急性肾功能衰竭有透析指征时。

二、慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)

1. 病因 慢性肾小球肾炎的病因尚不清楚。少部分由急性肾炎转化而来。 发病机制以免疫介导性炎症反应导致肾小球损害为主,非免疫非炎症因素也占有重要作用。

2. 诊断

⑴起病缓慢隐袭,病情迁延,临床表现可轻可重或时轻时重。随着病情发展,可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况。

⑵临床表现多样性。基本临床表现可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等。有时可伴有肾病综合征或重度高血压。

⑶病程中可有肾炎急性发作,常因感染诱发,发作时有时类似急性肾炎,其中部分可自动缓解,部分出现病情加重。

⑷可表现为各种病理类型,但进展到晚期都可转化为硬化性肾小球肾炎。

3. 治疗

⑴一般治疗:休息,水肿或高血压者低盐饮食。氮质血症者给予优质蛋白及低磷饮食。

⑵积极控制高血压:①限盐,<3g/d;②明显水钠潴留者首选利尿剂(见"急性肾炎");③酌情单用或联合应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)。如美托洛尔口服12.5~50mg.一日2次,或氨氯地平5~10mg一日1次,哌唑嗪口服0.5mg,一日2次,可逐渐增大至5mg一日2次;贝那普利口服10mg,一日1次。

⑶抗凝和血小板解聚药:①小剂量肝素5000u/12h静脉滴注,连续5~7日。注意监测凝血时间, 使保持在正常值的1.5~2倍之间;②大剂量双嘧达莫口服100~200mg,一日3次;③小剂量阿司匹林口服40~80mg,一日1次。

⑷防治能引起肾损害的其他因素。国家医学考试网

⑸糖皮质激素及免疫抑制剂适用于肾功能正常或轻度受损,尿蛋白≥2.0g/24h,病理类型为轻度系膜增殖性肾炎、轻微病变或病变较轻者。

三、肾病综合征(nephroticsyndrome)

肾病综合征是由多种病理类型的肾小球病引起的临床征候群。 可分为原发性与继发性两类。

1. 病因 

⑴原发性:①原发性肾小球肾病;②原发性肾小球肾炎。

⑵继发性:①系统性红斑狼疮;②过敏性紫癜;③糖尿病;④肾淀粉样病;⑤恶性肿瘤如多发性骨髓瘤;⑥感染及药物反应等。

2. 诊断

⑴有三高一低表现:①大量蛋白尿(>3.5g/d);②低蛋白血症(血清白蛋白<30g/L;③明显水肿;④高脂血症。其中①②为诊断之必需。

⑵原发性肾病综合征:主要依靠排除继发性肾病综合征。主要病理类型有微小病变肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎、肾小球局灶硬化性肾炎。

⑶继发性肾病综合征:①系统性红斑狼疮肾炎  有系统性红斑狼疮临床表现及血清免疫学异常;②过敏性紫癜性肾炎  皮肤有紫癜,有时有腹痛关节痛便血,多伴血尿;③糖尿病肾病  有糖尿病史l0年以上,有视网膜病变;④肾淀粉样变  血蛋白电泳α球蛋白升高、β与γ可高可不高,可伴有其他脏器淀粉样变的症状;⑤骨髓瘤性肾病  多发于中老年病人。有骨痛及贫血,并伴有高丙球蛋白血症。

3. 治疗  继发性肾病综合征以治疗原发病为主。原发性肾病综合征的治疗:

⑴一般治疗:休息,正常量优质蛋白〈1g/kg.d〉,低脂饮食,限盐。

⑵糖皮质激素:泼尼松1mg/kg每日顿服或分次口服,共8~12周。有效者每2~3周减原量的5%~10%,减至5~15mg/d时,作为维持量再服半年至1年或更久。

⑶细胞毒药物:常用于激素无效型或"激素依赖型"肾病综合征或对激素有禁忌证者。①环磷酰胺日量100~150mg,分2~3次口服,或200mg每日或隔日静脉滴注1次,总量6~8g。②硫唑嘌呤一日100~150mg,分次口服,产生疗效后减至25~50mg/d,做维持治疗。③氮芥静脉注射,第1次1mg,以后每次递增lmg,至每次5mg后不再增加,并改为每周用药2~3次,疗程累积总量1.5~2mg/kg。

环孢素A  用于激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征。用量为每日5mg/kg,分2次口服,服2~3个月后缓慢减量,共服半年左右。

⑸降血脂:洛伐他汀40mg,每日2次口服;普伐他汀辛伐他汀均为20mg,每日1~2次口服。

⑹对症治疗:利尿, 降压, 抗感染,抗凝(见慢性肾炎),慎用血浆制品,。

 (张明亮)

四、尿路感染(urinary  tract  infection)

尿路感染(简称尿感)是由很多微生物直接侵袭引起的尿路炎症。尿路感染分为上尿路感染(肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎),统称为尿路感染。

1.诊断

  (1)膀胱炎:尿频、尿急、尿痛、下腹部不适或胀感、排尿不畅,可有血尿,全身症状不明显。尿白细胞增多。

  (2)急性肾盂肾炎:①急起畏寒、发热头痛、恶心、乏力等全身表现;②尿频、尿急、尿痛及下腹部坠胀感,腰部钝痛或酸痛;③肾区及肋脊点有压痛和叩击痛;④尿白细胞增多;⑤尿细菌培养阳性。

  (3)慢性肾盂肾炎:①病史较长;②反复发作尿感史;③影像学检查肾皮质瘢痕,肾盏变形;④肾小管功能持续损害。

  (4)感染性尿道综合征:患者有尿频,尿急,尿痛症状。尿白细胞增多,尿培养衣原体、淋球菌阳性。常有不洁性交史。

2.辅助检查

  (1)尿常规:尿蛋白阴性或微量,尿白细胞明显增加,肾盂肾炎可有白细胞管型,镜下血尿或肉眼血尿。

  (2)尿细胞学:尿沉渣涂片作革兰染色找细菌,每个视野≥1个细菌,为有意义细菌尿。清洁中段尿细菌定量培养,尿菌量≥105/ml,有诊断意义。

  (3)影像学:X线静脉肾盂造影,逆行肾盂造影,B超检查等,对慢性肾盂肾炎的诊断,寻找引起尿路感染的不利因素有一定的帮助。

  (4)其他:血白细胞检查,血沉增快,肾功能,亚硝酸盐还原试验,β2-MG以及Tamm-Horsfall蛋白抗体测定,在肾盂肾炎可有异常改变。

3.治疗

  (1)急性膀胱炎:①单剂疗法  磺胺甲噁唑6片顿服;氧氟沙星环丙沙星胶囊0.6g顿服;②3日疗法  磺胺甲噁唑2片,2次/日,氧氟沙星或环丙沙星胶囊0.2,2次/日。治疗效果不佳时,可给予14日常规疗程治疗或按细菌药敏试验给药。

  (2)急性肾盂肾炎:①症状较轻者的患者,先按单剂或三天疗法给药,无效时应换药或按药敏试验给药。②症状较重的患者静脉给予杀菌剂,如庆大霉素头孢噻肟钠,氨苄西林,喹诺酮类等,效果不佳时多采用联合用药或按药敏试验选药。

  (3)慢性肾盂肾炎:复发和重新感染者,先按急性肾盂肾炎治疗,感染控制后,可给予长程抑菌疗法,时间1~2年或更长。

  (4)感染性尿路综合征:选用对衣原体和支原体有效的药,如米诺环素等。

(5)其他尿感的处理:妊娠并尿路感染,宜选用毒性小,对胎儿副作用小的药物;男性尿路感染,经常再发者可选用长程抑菌疗法;无症状性菌尿除儿童及孕妇予以治疗外,其余患者可不予治疗。

五、慢性肾衰竭(Chronic  renal  failure)

慢性肾衰竭是指各种原因造成肾实质慢性进行性的损害,致使肾功能减退至衰竭,而出现的各系统受累的一个临床综合征。

1.诊断

  (1)有基础病及慢性肾脏病病史。

  (2)各系统病变的表现:①高血压、心律失常心力衰竭心包炎及动脉硬化等;②食欲不振、恶心、呕吐、口中有尿味,甚至消化道出血;③不明原因的贫血、出血倾向;④ 深而长的酸中毒呼吸;⑤ 无其他原因的乏力、失眠、注意力不集中、对外界反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、烦躁、嗜睡昏迷等神经精神症状;⑥皮肤骚痒、尿色素沉着;⑦ 肾性骨营养不良、代谢紊乱及内分泌失调等。

  (3)内生肌酐清除率(Ccr)<70ml/min,肾小球滤过率(GFR)<70ml/min ,血肌酐(碱性苦味酸法)女>97μmol/L,男>103μmol/L。B超:双肾弥漫性炎性改变伴双肾萎缩。

2.辅助检查   贫血,酸中毒,血钾升高,高血磷,血钙降低,二氧化碳结合率降低,血尿素氮,血肌酐升高,内生肌酐清除率下降。X线检查骨质异常,B超双肾可有萎缩,肾图扫描异常改变。

3.治疗

  (1)治疗基础病和防治使肾衰恶化的因素:①纠正水、电解质和酸碱平衡失调,防治尿路感染,解除尿路梗阻,停止使用肾毒性药物及纠正心衰等:②治疗原发病  如SLE,糖尿病等。

  (2)饮食治疗:限制高蛋白饮食,以高质量蛋白饮食为主。食用含维生素多易消化的食物,每天供给热量约为125.6J/kg。水肿时限制钠盐摄入和入水量,给予低磷饮食,适当补充必须氨基酸及a-酮酸,以防止低蛋白血症和降低BUN水平。

  (3)ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:① ACE抑制剂  卡托普利25mg 3次/日或依那普利5~10mg,1次/日,严重肾功能障碍者禁用。②血管紧张素Ⅱ拮抗剂  氯沙坦50mg,1次/日,以上药物可以减少蛋白尿和保护肾脏的作用。

  (4)并发症的治疗:①水、电解质失调:水肿明显者可用呋噻米20mg,3次/日。补液量为先天尿量再加500ml,高血钾症者,限制钾盐摄入,用50% 葡萄糖液50~100ml加普通胰岛素6~12单位静脉注射;5%碳酸氢钠100~200ml稀释后静脉注射;10%葡萄糖酸钙10~20ml稀释后静脉注射。以上处理无效时作血液透析治疗。低钙血症可口服葡萄糖酸等。高磷血症时,控制高磷饮食,口服碳酸钙或氢氯化铝凝胶等;②代谢性酸中毒者,轻者口服碳酸氢钠,重者静脉补充碱性液体。

  (5)各系统并发症的处理:①高血压的治疗见“原发性高血压”,尿毒症性心包炎,透析治疗,心力衰竭,按照心衰治疗效果欠佳时,作透析超滤;②贫血可给予硫酸亚铁0.3g,3次/日,叶酸10mg,3次/日,促红细胞生成素(EPO)1500~3000单位,皮下注射,隔日一次;③肾性骨营养不良者,骨化三醇0.25μg,1次/日,2~4周后可增至0.5~1.0μg;④感染  可选用肾毒性最小的抗生素;⑤皮肤骚痒,口服抗组胺药物等;⑥消化系统及肺部表现对症处理。

(6)透析疗法:当GFR<10ml/min,SCr>442μmol/L,可行血液透析,腹膜透析或肾移植术,以改善生活质量,延长生命。

(朱辉军)

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