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内科学讲稿-呼吸系统疾病:肺 癌

内科学讲稿呼吸系统疾病:肺 癌:肺 癌一、病因1. 吸烟:吸烟是肺癌的重要危险因素,1999年WHO年报,几乎所有的肺癌患者都与吸烟有关;病理证实,吸烟与支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异形变www.med126.com密切相关。2. 职业致癌因子:已知石棉、煤焦油沥青、石油、 无机砷、烟草加热产物、铬、镍 芥子气、氡、二氯甲醚、氯乙烯等 与肺癌有关;3. 空气污染:煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房油烟气

一、病因

1. 吸烟:吸烟是肺癌的重要危险因素,1999年WHO年报,几乎所有的肺癌患者都与吸烟有关;病理证实,吸烟与支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异形变www.med126.com密切相关。

2. 职业致癌因子:已知石棉、煤焦油沥青、石油、 无机砷、烟草加热产物、铬、镍 芥子气、氡、二氯甲醚、氯乙烯等 与肺癌有关;

3. 空气污染:煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房油烟气(含苯并芘)

4. 电离辐射:自然界、医疗、工矿产生的辐射线

5. 饮食和营养:维生素 A 及其洐生物β萝卜素缺乏,肺癌发生率增高。

6. 其他

二、病理和分类:

1. 按解剖学分类:

1.1 中央型肺癌:肺段支气管以上至主支气管,鳞癌及细胞癌多见

1.2 周围型肺癌:肺段支气管以下,腺癌多见。

 

中央型肺癌周围型肺癌

2. 按组织学分类:

2.1 鳞状上皮细胞癌 ( Squamousepithelial cancer ):最常见,占 40-50% ,多中央型常见于老年人、男性,与吸烟有关 易致管腔阻塞 肺不张、阻塞性肺炎,易出现癌性空洞。生长缓慢、转移较晚,手术机会较多, 5 年生存率较高。

2.2 腺癌(Adenocarcinoma ) 占 25% ,多周围型( 包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管-肺泡癌、实体癌粘膜形成 ) 、女性多见,与吸烟无关局部浸润及血行转移(血管丰富),易出现胸水,易转移至肝、脑、骨骼。

2.3 未分化小细胞癌(燕麦细胞癌)( Small cellundifferentiated carcinoma )占 10-15% ,多中央型年龄较轻(40 岁左右),与吸烟有关 恶性程度高、生长快、侵袭力强、转移早;
2.4 大细胞未分化癌 (Large cell undifferentiated carcinoma )可中央型或周围型,转移较小细胞癌晚,手术切除机会较多;

2.5 支气管— 肺泡癌(肺泡癌) ( Alveolar carcinoma ) 占2-5%,属腺癌的亚型 沿肺泡壁生长 可呈弥漫小结节分布或局部肿块;
2.6 混合型鳞腺癌、未定型(分化差或未分化)癌 、类癌、支气管腺体癌。   

 

三、临床表现

1. 原发肿瘤引起的症状:

1.1  咳嗽:干咳或咳嗽性质改变,止咳效果不好;

1.2 咯血:占 50-60% ,持续性或间断性痰中带血 ,少有大咯血

1.3 胸闷或胸痛:占 30% ,持续性钝痛、隐痛、胸部沉重感;

1.4 体重下降:晚期明显;

1.5 发热:癌灶发热或阻塞性肺炎所致。

2. 肿瘤局部扩张引起的症状:

2.1 胸痛:累及胸膜壁层或胸壁;  

2.2 呼吸困难:管腔内肿 瘤 大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯;肿瘤或肿大淋巴结 压迫气管、大支气管;病变广泛 肺泡癌;肿瘤侵犯胸膜、心包胸腔积液心包积液;肿瘤侵犯膈神经 膈肌麻痹等。

2.3   声音嘶哑:压迫喉返神经;

2.4   膈肌麻痹 : 同侧膈神经受压,横膈升高、膈运动迟 缓、矛盾呼吸;

2.5   吞咽困难:侵犯或压迫食道;

2.6   上腔静脉综合症:压迫上腔静脉;

2.7   Horner 综合征 : 侵犯颈交感神经节,同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、额少汗。

3. 癌远处转移产生的症状:

3.1 脑转移:颅高压 头痛呕吐、脑疝;

3.2 骨转移:肋骨、脊柱、骨盆;

3.3 肝转移 肝肿大、肝区痛、黄疸腹水、厌食;

3.4 远处淋巴结转移,锁骨上淋巴结。

4. 癌所引起肺外表现:

4.1 肥大性肺骨关节病:长骨远端受累,杵状指(趾)和肥大性骨关节病,鳞癌多见;

4.2 分泌促www.med126.com性腺激素:男性乳房发育;

4.3 分泌促肾上腺皮质激素样物质: Cushing综合征;

4.4 分泌抗利尿激素、稀释性低钠血症

4.5 神经肌肉综合征;   

4.6 类癌综合征: 5- 羟色胺增多,哮喘、阵发性心动过速、水泻、皮肤潮红。

四. 实验室检查:

1、胸部X线检查:

1.1 癌肿本身的征象:

1.1.1 周围型肺癌:圆形肿块;

1.1.2 癌性空洞;

1.1.3 中央型肺癌:肺门肿块。

 

1.2 支气管阻塞的征象

1.2.1 局限性肺气肿

1.2.2 阻塞性肺炎;

 

1.2.3 段和叶的肺不张;

1.2.4 癌性胸腔积液;

1.2.5 癌性淋巴管炎

1.3 细支气管-肺泡细胞癌

1.3.1 结节型:与周围型不易区分;

1.3.2 弥漫型:双肺大小不等的结节状播散病灶,边缘清楚,常有增深的网状阴影。

 

2. 特殊检查—CT和MRI

2.1  CT的优点在于发现普通X线不能显示的解剖结构,特别是:心脏后、脊柱旁、肺尖、近膈面下、肋骨头部位;可以辨认有无纵隔淋巴结肿大;肿块大于3mm者大多能发现。

  

2.2  MRI诊断价值跟CT相似,在明确肿瘤与大血管之间关系明显优于CT,但发现小病灶(小于5mm)方面有远不如CT。

3. 支气管镜检查

3.1 为明确肿瘤的存在和获取组织学诊断均有重要价值;

3.2 可以进行活检和肺泡灌洗;

3.3 活检禁忌症:肺动脉高压、低氧血症伴有二氧化碳潴留和出血体质者。

 

 新生物  外压性狭窄

 

4. 其他特殊检查

4.1 痰脱落细胞检查:多次、深部咳出新鲜痰液、立即送检;

4.2 放射性核素:SPECT;

4.3 淋巴结活栓、胸膜活检、经皮肺活检;

4.4 开胸肺活检;

4.5 血和胸水癌胚抗原检查

 

五、诊断:

1 早期诊断:凡40岁男性吸烟者出现下列情况应疑及肺癌
1.1 刺激性咳嗽、持续 2-3 周以上,治疗无效者;
1.2 持续或间断痰中带血,无其他原因可解释者
1.3 反复同一部位肺炎
1.4 单侧局限性哮鸣音,不因咳嗽改变
1.5 X 线胸片示局限性肺气肿、肺不张、孤立性圆形 病灶或单侧肺门增大
1.6 血性胸水,增长迅速,无毒性症状
1.7 原因不明的四肢关节疼痛、杵状指

2. 临床分期:按照TNM临床分期:0期、Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期、Ⅳ期。

3. 病理诊断:确诊的依据。

 

六、鉴别诊断

1. 中央型 —— 淋巴瘤、支气管淋巴结核  

2. 周围型 —— 结核瘤、炎性假瘤、肺脓肿  

3. 肺泡癌 —— 粟粒性肺结核  

4. 肺癌并阻塞性肺炎—— 肺炎

5. 癌性空洞——肺脓肿

 

七、肺癌的综合治疗:

1. 治疗方法:

1.1  手术治疗;

1.2  放射治疗;

1.3化疗;

1.4局部治疗方法;

1.5生物缓解调解剂;

1.6中医治疗;

1.7对症支持治疗。

2. 肺癌的综合治疗----手术治疗:

2.1 手术切除的范围:周围型一般行肺叶切除术;中央型一般行肺叶或一侧全肺切除术。

2.2 手术禁忌症:胸外淋巴结转移;远处转移;广泛肺门、纵隔淋巴结转移;胸膜转移;心、肺、肝、肾 功能不全估计不能耐受手术者。

 

3. 放射治疗:

3.1 指征:小细胞肺癌、控制肺癌转移引起的症状如骨痛、咯血、大血管压迫等;

3.2 禁忌症:严重心、肺、肝、肾功能不全;

3.3 疗程:5-7周;

3.4 剂量:40-70Gy,腺癌最大;

3.5 并发症及处理:放射性肺炎、肺纤维化、食管炎和白细胞下降等。

 

4. 化疗:全身治疗,多联合用药,坚持多疗程:

4.1 小细胞癌(SCLC) ―― 以化疗为主,辅以手术和(或)放疗、化疗;方案:EP(VP16+DDP)

4.2 非小细胞癌 (NSCLC) ―― 早期以手术为主;可切除Ⅲa :新辅助化疗 + 手术治疗±放疗 ;不可切除Ⅲb :化疗与放疗联合治疗 ;晚期远处转移:姑息治疗为主;方案:CAP ( CTX+ADM+DDP )。

4.3化疗的副作用:血像降低;骨髓抑制;脱发;肝肾损害;心肌损害 。

5. 局部治疗方法:

5.1支气管动脉和肋间动脉灌注加栓塞治疗;

5.2支气管镜下电刀切除瘤体,激光烧灼;

 

冯某,女,63岁。右主支气管肺癌(病理:小细胞未分化癌) 。于支气管镜下行微波治疗。

黄某,男,67岁。右上叶中央型肺鳞癌术后复发,并右主支气管完全阻塞。于支气管镜下行微波治疗。

 

5.3经支气管镜引导置入放疗作近距离照射;

6. 免疫治疗:辅助作用 ,白介素 -2 ,干扰素,转移因子, LAK 细胞,肿瘤浸润淋巴细胞等;

7. 中医中药治疗: 抗癌验方或辨证措施

8. 复发病人的处理:

8.1 小细胞癌:放疗和化疗减轻症状;试用新药。

8.2 非小细胞癌:放疗以控制症状;化疗;放疗+化疗;颅内病变如很小可行伽玛刀治疗,如多应全颅照射;骨转移可进行内或外照射

 

八、预防:戒烟;避免吸入含致癌物的污染空气、粉尘、放射线;整治大气污染 ;宣教和普及防癌知识 ;高发人群定期普查

 

九、预后:取决于早期发现;隐性肺癌早期治疗可以痊愈;一般认为鳞癌预后较好,腺癌次之,小细胞未分化癌最差。

 

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