对从事医学检验工作的实验室工作人员来讲,最不愿看到的是出现实验差错和导致误诊,可在日常工作中还是会出现一些因粗心大意、不严格操作、违反操作规程或其他原因导致一些实验错误、笔误、或化验错误。在实验过程中,管理人员和技术人员往往注意的是仪器设备、试剂、质量控制、操作等一些表面可以见到的问题,但一些不可见的问题也可导致化验出现致命错误,这对从事实验室工作的各级人员带来挑战,如不加强管理会使实验室工作处于不利地位。现报告几例作为警诫。
1．出错的化验单引发大悲大喜,一次误诊险致生离死别
河南省鹤璧市工人李某因感觉肝部不适,到市某大医院检查,甲胎蛋白结果高达215ng/ml ,医生告知正常人甲胎蛋白< 40 ng/ ml。若> 200 ng/ ml 怀疑为癌症,若是肝癌,最多能活半年。家人又到该市另一家医院做了CT 检查,结果显示正常。他们再次来到原来做化验的那家医院复查甲胎蛋白,复查后同样让人吃惊,结果仅为10 ng/ ml 。5 天内结果变化如此之大,令人不能相信。该院检验科负责人对此解释为:第一次检查甲胎蛋白高达215 ng/ ml ,并不能说明李某患有肝癌;两次化验结果迥异,应该以第二次为准;第一次所出现的失误,是因为实习生搞错了。这种简单的解释是牵强的,因为实习生尚未毕业、还没有正式取得独立进行实验的资格,不能单独作化验检查。按规定每个实习学生必须有指导老师带领,每个操作应该征求指导老师的意见,所有实验报告应该由指导老师亲自签发。这肯定是一种责任事故,而这种错误往往是质量控制所不能控制和发现的,说明实验室在管理工作中仍然存在漏洞,对员工的教育和管理上要求不够严格。
2．化验室错发化验单,糊涂医生作出错误诊断
患者吴某,女性,在深圳某医院妇科就诊,做了多项化验,次日患者取化验单,结果为“疱疹病毒Ⅰ型”和“疱疹病毒Ⅱ型”呈阳性! 被医生诊断为“单纯性疱疹”(这是一种性病) 。她也怀疑过自己的爱人,但当公务员的爱人是个老实人。面对已经两天不吃不喝只想一死的妻子,其爱人也被吓得不知所措。吴某随后来到深圳市性病防治中心重新求医复查。两位性病医生一起给她检查化验后非常肯定对她说:“你得的病只是普通的炎症。”吴某夫妇半信半疑,又去另外几家医院求医,结论都与医学网深圳某医院不同。吴某的心终于平静了下来,她拿出深圳某医院的那张化验单认真看了起来,这才发现:这张化验单的名字虽然同她的一样,但在性别一栏写着“男”,在年龄一栏写着“38 岁”。肯定是化验室将同名不同性别和年龄的他人的化验结果错发给了吴某,而糊涂的医生又没有仔细查看,错把张冠李戴,冤枉了好人而放过了真正的病人。
3．化验单暴露患者隐私,是否有明确管理方式
化验单也可以暴露人的隐私问题,也会引发医疗纠纷,特别是有关乙肝、癌症、HIV、HCG等敏感项目。一个有关化验单发放的例子是,广州林小姐和男朋友在情人节偷尝了禁果,到某医院查验尿HCG,取检验单时碰到了同事。同事对她说“刚才我在检验单中看到你的名字,原来真的是你,我已帮你找出来了!”说完递过来她的尿液HCG阳性的检验单。林小姐回到单位后感觉每个人似乎都知道了她的新闻,情绪非常低落,曾一度想要自杀。她非常生气,认为这都是医院不负责任造成的,检验单上的检查结果属于病人的隐私,医院不能将其放在公共场所,任人翻阅和取走,并认为这种做法侵犯了人的隐私权。同样为发放化验单问题,作为检验科,在发放化验单上是否有责任呢? 实验室在管理和发放化验单这一简单的操作上,是否有一些规定或程序呢? 某些具有隐私性的化验单是否可以随意被人取走呢? 这些“简单问题”也会导致出现严重的错误和纠纷,值得我们深思。
4．两小时内六次化验血小板,五种结果,相信哪一次?
浙江宁波李某在一家卫生院做血小板化验,同一个血样竟查出了
3 种结果! 后来她又到另外两家大医院去化验,又是另外两种结果。李某2001 年2月发现牙齿常出血,身上还不时出现乌青,到医院检查时发现是血小板太低。经过一段时间的治疗后,李某又到该医院检查,可这一查却发现了血小板已达110×109/L ,基本正常了,医生说她的身体已经好了。李大妈对此有些怀疑,马上又到了另一家大医院检查,结果是血小板仅30×109/L。李大妈讲了自己的怀疑后,化验室为她做了手工血小板计数,结果为40×109/L 。因两家医院化验结果相差太多,李某随后又到第三家大医院化验,化验结果是60×109/L 。李某拿着这几张化验单再次回到原医院,请医生给个说法。该院一名主治医师也觉得不可思议,就领着李大妈到化验室,亲自让人将机器清洗后再化验,检查结果是90×109/L 。化验员不放心,又用手工做了一次,却又回到了60×109/L 。李某拿着一叠化验单呆了,不到两小时竟查出了6个不同的结果“, 这样的医疗化验质量让人怎能放心呀?,到底让人相信哪一个?”患者对这样波动达到3 倍的结果肯定不能接受,使患者对我们的实验结果产生疑问和不信任,临床医生也抱怨“化验结果不准确”。这种事情发生过,多数在内部解决消化了,但如果真有一天被拿出来暴光,检验科领导的面子肯定很不好看吧。这些问题的出现与医学.全在线www.med126.com科室管理,仪器的选择、操作人员的技术素质有关。看来必须对职工进行严格的基本功和专业训练,严格的质量管理和维护试剂与仪器的稳定和准确是非常必要的。
5．AB型血错验成A 型,险些出现医疗事故
相信在各级医院的化验室或血库,出现血型错误的案例都或多或少存在,引发医疗纠纷甚至出现严重医疗事故的也不在少数。吉林德惠患者田某子宫功能性出血造成贫血,到市人民医院输血,化验的血型为A 型,配血后输血,出现咳嗽、胸闷、气短等症状,同时患者还感觉到左脸发痒,脸上起包,嘴唇、牙开始发木,头发涨,口干。医生说是过敏反应,立即停止输血,抗过敏治疗。几天后田某再次来该医院输血时,该院血库再次检验田某的血型竟为AB 型,复核后仍为AB 型。这时田某意识到上次输血输错了,一切不良反映都可能与输错血有关。经过调查核实并到上级大医院近一步核实了田某的血型确实是AB 型,该院承认是化验错误,验血、输血的错误已成事实。幸好田某的血型是AB 型,本身不含抗体,输入少量其他型的血液不会产生严重后果。作为检验人员或血库工作者,对血型检验一定需要格外的仔细,对于此病历,如果操作者或管理者没有查出问题出现的原因并强化配血管理制度,这才是最可怕的。
近年来有关化验出错的新闻明显增多,而现实工作中,未被媒体曝光的有关化验差错问题可能更多,今后由此问题导致的医疗纠纷和法律问题也会出现。但愿我们从事医学检验工作的每个人,每个管理者,从自身作起,严格要求自己,强化质量管理和服务意识,并加强法律意识,不要因为自己的差错将自己或科室或医院送入被告席。我们希望有关粗心大意,质量问题造成的有关化验错误的事件逐渐减少和消失,这也是每个临床检验工作者的目标。
