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2015年初级护师儿科护理理论详解—休克的护理

更新时间:2014/12/17 护理论坛 网校课程 在线题库 评论

2015年初级护师儿科护理理论详解—休克的护理

  一、休克分期及表现特点:休克是一个连续的过程,在不同阶段有不同特点,一般分为三期。
  1)休克早期:相当于微循环痉挛期,属于代偿期,表现特点是精神紧张,烦躁不安,面色苍白,肢冷,脉搏细速,心跳加快,血压变化不大,脉压缩小,尿量减少等。此期时间短,但如能及时发现,正确处理可以很快好转而痊愈。否则将继续恶化,进入非代偿阶段。
  2)休克期:相当于微循环扩张期,表现特点是表情淡漠,反应迟钝,甚至意识模糊、皮肤黏膜由苍白转为青紫,四肢厥冷、脉弱,表浅静脉下陷,血压下降,呼吸急促,尿量进一步减少等,此期病情严重,如能积极抢救,仍可救治。
  3)休克晚期:相当于微循环衰竭期,表现特点脉搏极弱或无脉、无血压、昏迷、无尿、全身出血倾向,有皮肤黏膜下的淤血点,并可出现咯血、呕血便血尿血等广泛出血。甚至可继发多系统器官功能衰竭。

  二、辅助检查
  1)实验室检查:
  ①测定血红细胞计数、血红蛋白和红细胞体积,了解失血及失血程度;
  ②动脉血气分析;
  ③血尿素氮,肌酐;
  ④尿常规;
  ⑤血清钾、钠、氯等电解质;
  ⑥血小板计数,凝血酶原时间、纤维蛋白原定量及鱼精蛋白副凝试验等;
  2)特殊检查:
  ①中心静脉压(CVP)测定,反映右心房及胸腔内腔静脉的压力;
  ②肺动脉楔压,反映肺循环、左心房压力;
  ③心电图;

  三、护理措施
  (1)密切观察和监测
  1)神志
  2)生命体征监测
  ①体温:一般偏低,感染中毒性休克,体温升高,应采取降温措施。要警惕当体温突然升高到400C或突然降至正常体温以下要警惕病情恶化。
  ②血压:休克早期血压基本正常,或稍高稍低,而脉压差缩小。当进入休克期,血压明显下降,休克晚期血压测不到。当休克好转时血压回升。血压变化是休克的重要体征之一。
  ③脉搏:脉率变化较早,常常在血压变化之前就出现脉搏加快,当脉率恢复,血压虽然还较低,常提示休克有好转趋向。脉率/收缩压为休克指数,用以判断休克程度。
  ④呼吸:休克时呼吸急促,过度换气。如出现进行性呼吸困难,一般吸氧无效,结合动脉血气分析,应考虑成人呼吸窘迫综合征,这是休克病人的主要死因之一。
  3)皮肤温度、色泽:是体表微循环灌注情况的标志。
  4)尿量:观察休克变化简便而有效的指标。
  5)中心静脉压:监测中心静脉压对判断补液扩容是否合适,心脏功能是否正常有重要意义。
  (2)一般护理
  1)体位
  2)吸氧
  3)保持正常体温
  (3)扩容的护理
  (4)血管活性药物应用
  (5)配合治疗的其他护理
  1)维持心脏功能。
  2)维护呼吸功能。
  3)维护肾功能。
  4)处理原发病。
  5)全身支持疗法。

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