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2012年度执业护士注册申请审核表

更新时间:2012/12/11 护理论坛 网校课程 在线题库 评论

护 士 执 业 注 册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制
 
填 表 说 明

1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用黑色钢笔、签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况医学全在,线www.med126.com,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表
 



填报日期: 年 月 日

1.申请人情况


姓 名

 

性 别

 

民 族

 

出生日期

年 月 日

国 籍

 

身份证号

 

通过护士执业资格考试时间

考试成绩

 

毕业学校

 

所学专业

 

学 位

 

学 历

 

毕业时间

年 月 日

学 制

 

健康状况

 

专业学习经历

 

 

 

2.拟聘用申请人的工作单位情况


工作单位名称

 

单位登记号

 

行政区划

省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)

邮政编码www.med126.com

 

单位电话

 

3.是否首次注册 是□ 否□

 

4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情


现技术职称

 

现工作科室

 

职务

 

工作类别

 

参加工作时间

年 月 日

工作经历

 

 

 

 

 

5.申请人签名

6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)


工作单位意见:

同意□ 不同意□

单位法定代表(授权者)签字

单位盖章

填写日期 年 月 日

7.注册机关意见(由注册机关填写)


县(区)级卫生行政部门意见:

同意□ 不同意□

 

(盖章)
填写日期 年 月 日

市级卫生行政部门意见:

同意□ 不同意□

 

(盖章)
填写日期 年 月 日

省级卫生行政部门意见:

准予执业注册 □ 不准予执业注册 □

不准予执业注册理由:

(盖章)
填写日期 年 月 日


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