护理文件书写中的缺陷分析及对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一医学全在线搜集整理www.med126.com。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。长期以来在临床护理工作中确实存在护理文件书写不规范、不准确的现象。自2005年4月我院开展医院管理年活动以来，针对护理文件书写中的缺陷进行了分析总结并积极整改，取得满意效果，减少了护患纠纷的发生，现总结如下。

原因分析

1.完整性缺陷由于护理文件书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，从而使其存在纠纷隐患。

（1)体温单描记不完整，主要表现体重、血压缺项，大小便记录不全，记出入量的患者，无出入量总结，生命体征描绘不齐或写“患者不在”。

（2)护理记录不完整，主要表现为无护理措施落实和观察记录，如绝对卧床患者，医嘱有q2h翻身、口腔护理、会阴护理，但护理记录不能反映措施落实与否，更无皮肤、口腔、会阴的观察和评估记录。其次是对专科重点观察和护理措施记录不详或无记录医学全在线搜集整理www.med126.com。如有机磷农药中毒患者使用阿托品后无皮肤、心率、瞳孔等相应的专科情况记录。

（3)静脉输液记录不完整，主要表现无输液滴数、无执行时间记录。

2. 客观性和真实性缺陷由于护理人员素质参差不齐，加之缺乏责任心，没有认真检查和评估患者，未认真落实护理措施，使其书写的护理文件缺乏客观真实性。

（1)体温单描记不真实，主要表现是体温单上写“患者不在”，但在医生查房、治疗，甚至护理记录单上反应，患者均在接受治疗和护理。其次是在体重栏写“平车”或“卧床”，而入院评估时描述“患者步入病房”或“患者外出活动”。

（2)护理记录不真实，主要表现是护理记录与医生记录不一致，如在护理记录上“病情无变化”栏打“√”，表明病情无变化，但医生病程记录是“患者体温39.5℃，诉头昏、头痛、胸闷等”。其次是护理措施不真实，如会阴冲洗有记录，但核实患者未落实护理措施。再次是护理记录涂改，表达不清，有可能引起患者怀疑和争议。

（3)医嘱单签字不真实，主要表现是执行医嘱的时间与医生开医嘱的时间有矛盾，如医生9∶00开临时医嘱，11∶00护士才接到该医嘱，为使医嘱在有效时间内执行，护士便在执行时间栏签10∶00执行。

（4)静脉输液单不真实，主要表现是输液滴数与实际速度不吻合，如输液量为500ml，滴数60滴/min，但1h就输完了。

3. 及时性和准确性缺陷由于护理记录不准确、不及时而存在纠纷隐患。

（1)执行医嘱时间不准确，如医嘱15∶00开出持续低流量吸氧，立即执行。而护理记录单上23∶00才记录给持续低流量吸氧。

（2)护理记录不准确不及时，主要表现未按医嘱和护理级别要求，按时巡视记录，如患者上午9∶00入院，医嘱1级护理，下午17∶00才有一次护理记录。其次，是急诊手术患者入院后，无术前准备和入手术室时间记录。再次是时间位点不准确医学全在线搜集整理www.med126.com，如患者入院时间、病情变化抢救时间、死亡时间等与医生记录不稳合。

规范书写的对策

1. 加强法律法规学习，提高护理人员法律意识，规范其医疗护理行为

（1)认真学习《医疗事故处理条例》，通过学习使护理人员了解条例中的内容，使其认识到护理记录是重要的法律文书，因记录缺陷，在纠纷和事故中就必将承担法律责任，坚决取消只要做了就行，没必要钻研护理记录如何书写的错误意识。

（2)有计划组织护理人员学习相关卫生法规，如《传染病防治法》、《医疗机构病历书写基本规范》等，通过学习使广大护理人员知法、懂法、守法，从而使其护理行为合法，这样才能提高护理质量，保障患者的安全。

2. 加强业务学习，提高护理队伍整体素质，逐步规范护理文件书写，确保护理质量

（1)加强护士长的业务和管理能力培养，提高其自身素质和管理能力，结合医院管理年活动的开展。医学全在线搜集整理我院近年来有计划组织护士长外出参观学习，同时参加上级行政部门组织的护士长培训，不断提高护士长队伍的业务和管理能力。

（2)科室有计划组织业务学习，同时，结合院内学术活动的开展，在不断提高专科护理知识的同时，将护理工作的核心制度、《云南省医院护理质量控制手册》等列入科室业务学习的重要内容，并纳入每年的基础理论考试和每月的质量考核。

（3)护理部组织全院性护理文件书写培训，根据2006年护理工作计划和护理文件书写质量标准要求医学全在线搜集整理www.med126.com，结合上半年护理质控中存在的问题，于6月中旬护理部组织了为期3天的护理文件书写培训，通过培训进一步规范了我院护理文件的书写。

3. 制定护理文件书写质量标准，使护理工作有章可循规范各类护理表格，按《云南省医院护理质量控制手册》要求，规范修订我院的护理文件表格，并从2006年6月起统一使用新的表格。

制订护理文件书写质控标准，院科两级质控组，根据质控标准每月对护理文件书写质量加以考核，每季度进行分析总结，从而达到持续改进、不断完善和规范的作用。

总之，通过以上措施，加强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，逐渐规范和提高了我院的护理文件书写质量，在2006年医院管理年自查和省厅组织督导检查中取得了很好的成绩，同时，达到了提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷的作用。

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