护理文书的记录

（一)记录内容

1．病情动态 生命体征、病情变化、症状、主诉等。

2．入出液量入量：饮食种类及量、输液、输血、饮水量等。

出量：尿、粪便、呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液等。

3．药物治疗与护理措施 注明用药剂量、方法 、时间及治疗护理后的反应。

4．病情小结 包括生命体征，病情变化及其时间，症状，处置，效果，护理措施，注意事项，签名。

（二)记录方法

1．用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。

2．上午7时至下午7时用蓝笔记录，下午7时至次晨7时用红笔记录。

3．入了液量每12小时用蓝笔作一小结，每24小时用红笔作一总结，并记录于体温单上。

4．病情小结于交班前完成，对病故者应有死亡小结。

五、病区值班报告

    病区值班报告（见附录)由办公室护士或值班护士对病区内病人在本班的动态)指病人流动情况、新病人、危重病人的病情变化等)，所做的书面交班。使接班护士能简要地了解病人情况、需要注意和应该准备的事项，以便进行工作。病区值班报告保存一年。

（一)书写要求

1．必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。

2．日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。

3．姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。

（二)书写顺序

1．填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0，不能写“／”。

2．减员 出院、转院及转科（写明原因、去向及离开的时间)死亡（简要交待病情变化，抢救经过及呼吸心跳停止时间)。

3．增员 入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入)。

4．本班重点病人 手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。

5．预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按床号顺序记录在“特殊记事”栏内。

6．页数、签名。

（三)书写内容1．新入院病员应报告 生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。

2．手术病人应报告 手术名称，麻醉情况， 术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。

3．产妇应报告 胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。

4．危重病人和有异常情况、特殊治疗的病人应报告 生命体征、神志、瞳孔、重要病情变化；给予的治疗、抢救、护理措施及反应；下一班应重点观察和待完成的事项。

5．病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应均应作好记录并交班。

6．中西医结合治疗的病人，应书写中西医护理报告。

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