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第一节  肾动态显像和非显像检查法

一、肾动态显像

（一）原理与方法

1．原理  肾动态显像（Renal dynamic imaging）包括反映肾血流的肾动脉灌注显像（renal artery perfusion imaging）和反映肾功能、上尿路引流的肾动态显像（renal dynamic imaging）。静脉注射能为肾实质摄取且迅速随尿流排出的显像剂（imaging agent），用γ照相机快速动态采集（dynamic acquisition）双肾的放射性影像，可以依次观察到肾动脉灌注影像（renal artery perfusion image）和肾实质影像，之后显像剂随尿液流经肾盏、肾盂和输尿管而到达膀胱，这些部位依序显影。

2．方法  
（1）受试者饮食如常，显像前30 min饮水300 ml，排尿后取坐位，背靠γ照相机探头采集肾后位影像，视野包括双肾和部分膀胱（图8-1）。“弹丸”式注射显像剂后立即以每帧1～2 s的速度动态采集30～60 s，得到肾动脉灌注显像；紧接着以每帧1 min的速度采集20～30 min，得到肾动态显像。

图8-1  肾动态显像患者检查体位

（2）常用的显像剂分为两类：
①肾小球滤过型：显像剂主要经肾小球滤过进入肾内，不被肾小管重吸收，然后很快随尿排出。常用的是⁹⁹Tc^m-DTPA（⁹⁹Tc^m-二乙三胺五乙酸），用量111～296 MBq（3～8 mCi），体积小于1 ml。
②肾小管分泌型：显像剂随血流经肾脏时，大部分被肾小管近端上皮细胞吸收，然后分泌到管腔，小部分由肾小球滤过，两者在小管腔内汇集后随尿液排出体外。常用的有¹³¹I-OIH（¹³¹I-邻碘马尿酸盐），用量7.4～11.1 MBq（200～300 μCi），体积小于1 ml；⁹⁹Tc^m–EC（⁹⁹Tc^m-双半胱氨酸）或⁹⁹Tc^m–MAG₃（⁹⁹Tc^m-巯基乙酰基三甘氨酸），用量111～296 MBq（3～8 mCi），体积小于1 ml。

3．曲线生成和定量分析

利用计算机感兴趣区（ROI）技术，第一时相（前30～60 s）的时间-放射性曲线（time activity curve）为肾动脉灌注曲线，可得参数峰时（peak time）和峰值（peak value）。第二时相（20～30 min）的时间-放射性曲线即肾图（renogram）。

（二）正常所见

以⁹⁹Tc^m-DTPA肾动态显像为例：

1．肾血流灌注影像  腹主动脉上段显影后2 s左右，双肾影隐约可见，随之出现明显肾影，双肾影形态完整，放射性分布基本均匀（图8-2）。两侧肾影出现的时间差＜2 s，峰值差<30%。

                                    图8-2  正常肾动脉灌注影像及曲线

2．肾动态影像  静脉注射显像剂后第1 min双肾已显影，2～4 min时双肾影最浓，影像完整清晰，放射性分布均匀，为肾实质影像。3～5 min后，可见肾盏、肾盂内放射性逐渐浓聚。随着肾盂放射性浓聚，肾皮质影像逐渐减淡，随后膀胱影像逐渐明显，至20 min肾影基本消退，大部分显像剂集中在膀胱内（图8-3）。

   图8-3  正常肾动态影像和肾图曲线

（三）肾小球滤过率和肾有效血浆流量的测定

1.肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）测定的原理和方法

GFR的计算通常采用Gates经验公式。在肾动态显像结束后，用计算机ROI技术求得峰时双肾净计数率（减本底后计数率），计算双肾摄取率。

双肾摄取率（%）＝ ×100%

式中μ＝ 0.153，为⁹⁹Tc^m在组织内衰减系数；Y_L 和Y_R 分别为左右肾脏深度，按TΦnnesen公式计算。

Y_L ＝ 13.2 × 体重（kg）/身高（cm）＋ 0.7

Y_R ＝ 13.3 × 体重（kg）/身高（cm）＋ 0.7

总GFR（ml / min）＝ 9.813 × 双肾摄取率 ― 6.825

根据左右肾净计数率比值，可以计算出分肾GFR。

2．肾有效血浆流量（effective renal plasma flow，ERPF）测定的原理和方法

       ERPF的计算通常采用schlegel经验公式。

双肾摄取率（%）＝ ×100%

总ERPF（ml/分钟）＝ 5.029（0.370 × 双肾摄取率 ― 2.315 × 10^-4 × 双肾摄取率²）

根据左右肾净计数率比值，可以计算出分肾ERPF。

3．参考值

北京大学第一医院GFR和ERPF的正常下限参考值分别为68 ml / min和320 ml / min。

（四）介入试验

1．利尿试验  利尿试验（Diuretic test）是以肾动态显像和肾图对利尿剂的反应来鉴别明显的机械性上尿路梗阻和非梗阻性单纯上尿路扩张的方法。

（1）原理  单纯上尿路扩张时，肾动态显像中扩张部位影像增浓扩大，且消退延缓，肾图曲线未见下降或下降缓慢。注射利尿剂后，短时间内尿量明显增加，使淤积在扩张的上尿路内的显像剂加速排出，原扩张部位的影像减淡缩小，肾图曲线下降明显改善。机械性梗阻所致的上尿路扩张，虽然注射利尿剂后尿量增加，但因有梗阻存在，滞留在扩张部位的显像剂仍不能排出，影像无明显变化，肾图曲线无改善。

（2）方法  在常规肾动态显像结束，上尿路某部位影像明显增浓且扩大时，保持原有体位，静脉注射速尿（用量0.5 mg/kg体重），之后继续采集15～20 min。

利尿排泄指数（diuresis excretion index , DEI）计算公式如下：

DEI(%)=[(2Cb-Ca-Cc)/Cb]×100　　　　　　

Ca为注射速尿前3min曲线高度，Cb为注射时曲线高度，Cc为注射后3min曲线高度。

（3）判断标准 

① 注射利尿剂后，原滞留于扩张部位内的显像剂明显减少，肾图曲线下降明显改善，为非梗阻性单纯上尿路扩张（图7-4）。

② 注射利尿剂后后扩张影像和肾图无显著变化，为机械性梗阻（图7-5）。

图8-4  右侧单纯上尿路扩张利尿肾动态影像              图8-5  右侧机械性梗阻利尿肾动态影像

2．巯甲丙脯酸试验  巯甲丙脯酸试验（Captopril test）是以肾动态显像和肾图对巯甲丙脯酸的反应来提高对单侧肾血管性高血压检出灵敏度和特异性的一种方法。

（1）原理  当肾动脉狭窄时，通过增强血管紧张素转换酶的作用，血管紧张素Ⅱ增多，使患侧肾小球输出小动脉收缩，保护性地维持GFR。巯甲丙脯酸试验是一种血管紧张素转换酶抑制剂，服用后血管紧张素Ⅱ不能增多，使保护机制受抑，导致患侧GFR降低，而健侧无明显变化。

（2）方法  以常规肾动态显像为基础显像；口服巯甲丙脯酸25～50 mg 1小时后行药物负荷肾动态显像。两次影像及肾图结果进行比较作出判断。

（3）结果分析  比较服用巯甲丙脯酸前后二次肾动态显像及肾图。若服用巯甲丙脯酸后两侧对比异常明显增加，患肾从正常变为异常，从轻微异常变为明显异常，单侧肾动脉狭窄的可能性大。（图8-6）

图8-6  左肾动脉狭窄巯甲丙脯酸负荷前后的肾动态影像

（a．基础肾动态影像    b. 巯甲丙脯酸负荷后肾动态影像）