原发性青光眼

　　（三)诊断及鉴别诊断：

　　急性发作期的诊断主要根据以下几点：

　　1．自觉症状：伴有剧烈的眼胀痛、头痛、恶心、呕吐等。一些病例尚有便秘和腹泻症状。

　　2．视力急剧下降。

　　3．眼压突然升高，眼球坚硬如石。

　　4．混合性充血明显。

　　5．角膜呈雾样水肿，瞳孔呈卵圆形散大，且呈绿色外观。

　　6．前房浅，前房角闭塞。

　　鉴别诊断：急生闭角型青光眼急性发作时，伴有剧烈头痛、恶心、呕吐等，有时忽略了眼部症状，而误诊为急性胃肠炎或神经系统疾病。急生发作期又易与急性虹膜睫状体炎或急性结膜炎相混淆，现将三者的特点列表于下以资鉴别。

表10-1 急性虹膜炎、结膜炎和青光眼鉴别表

　　（四)治疗

　　急性闭角型青光眼是容易致盲的眼病，必须紧急处理。其治原原则是：①应先用缩瞳剂，β-肾上腺能受体阻滞剂及碳酸酐酶抑制剂或高渗剂等迅速降低眼压，使已闭塞的房角开放；②眼压下降后及时选择适当手术以防止再发。

　　1．药物治疗

　　1)局部治疗

　　（1)缩瞳剂：缩瞳药使瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小，将周边虹膜拉平，与小梁网分开，房角得以重新开放，房水能顺利排出。常用缩瞳药物有：

　　①1-2%毛果云香硷（匹罗卡品，piocarpine)，对发病不久的病例，常用1-2%毛果云香硷每15分钟滴眼一次，连续2-3小时，至瞳孔缩小接近正常时，可改为1-2小时一次，或每天4次。

　　②0.25%-0.5%毒扁豆硷（依色林eserino)。缩瞳作用比较强，有人主张在发作期开始半小时内先滴毒扁豆硷4-5次，然后再滴毛果云香硷，治疗效果较好。也可与毛果云香硷交替使用。但由于此药有刺激性，不宜长期使用。如频繁点眼易引起局部充血，并有招致眼压升高的危险，故应慎用。此药宜放置有色瓶中避光保存，若已变色不可再用。

　　（2)β-肾上腺素能受体阻滞剂，常用0.25-0.5%噻吗心胺溶液。

　　2)全身治疗

　　（1)碳酸酐酶抑制剂：能抑制睫状突中碳酸酐酶的产生，从而减少房水的生成，使眼压下降。常用的有：

　　①醋氮酰胺或称乙酰唑胺（diamox)，首次剂量500mg，以后每6小时一次，每次250mg，服用1小时眼压开始下降，可持续6-8小时。此药系磺胺类衍生物，故应服等量的碳酸氢钠，服此药后钾离子排出增加，有产生手足麻木的副作用，应服10%氯化钾10毫升，每日三次。

　　此药虽可暂时降低眼压，却无开放已闭塞房角的作用，容易造成治愈错觉，失去早期手术治疗的时机，以致造成房角永久粘连。因此对急性闭角青光眼不宜长期使用，且应与缩瞳剂合并使用。

　　②双氯磺胺或称二氯苯磺胺，又称眼压平（daranide)，首剂100mg，以后每次25-50mg，每6-8小进一次，副作用较醋氮酰胺轻。

　　（2)高渗疗法：高渗溶液可增加血浆渗透压，将眼球内的水分排出，眼压随之下降。高渗药物降压的作用迅速，但不能阻止房角粘连，故必须与缩瞳药同时应用。

　　①甘油：为一种简便安全的高渗降压药，每公斤体重1-1.5克，加等量生理盐水，一次服下，一般剂量为50%溶液100-150毫升，服后半小进开始降压，可维持4-6小时，部分病人服后发生口渴、恶心、上呼吸道烧灼和头昏症状，但为时短暂，且可耐受。严重呕吐及糖尿病患者不宜用。

　　②甘露醇，每公斤体重1-2克，静脉点滴，一般为250-500毫升，在30-60分钟滴完，滴注后半小时眼压开始下降，可维持3-4小时。静脉输入甘露醇后可出现多尿、口渴或颅内压降低所引起的恶心、头痛、头昏等症状，这些症状在输液停止后迅速消失。

　　③尿素，每公斤体重1-1.5克计算，用10%转化糖配成30%溶液，以每分钟45-60滴作静脉滴注，滴注后半小时眼压开始下降，可维持5小时，作静脉注射时，切不可漏出血管之外，否则易致组织坏死。尿素是所有高渗药物中作用最强者，但副作用较大如头痛，血压突然升高等，对有严重心、肝、肾疾病及高血压患者禁用。

　　④50%高渗葡萄糖100毫升静脉推注，有心、肾疾病及糖尿病者禁用。

　　（3)其它药物：

　　①消炎痛：有抑制前列腺素合成的作用，具有消炎、解热、止痛作用。因此术前用消炎痛25mg，3/日，对减轻术后反应及降低眼压均有一定作用。

　　②呕吐剧烈者可肌注氯丙嗪25毫克。烦燥不安者可用苯巴比妥0.03-0.1克口服或肌注，疼痛剧烈者可用吗啡10毫升皮下注射。

　　2．手术治疗：

　　急性闭角型青光眼虽可用药物治疗使急性发作缓解，达到短期降压的目的，但不能防止再发。因此眼压下降后应根据病情，特别是前房角情况，尽快选择周边虹膜切除术或滤过性手术（图10-4)。

图10-3 闭角青光眼虹膜切除术后

（前房加深，房水经周边虹膜切除口进入前房)

图10-4 周边虹膜切除术

　　若停药48小时眼压不回升，房角功能性小梁网1/2以上开放以及青光眼临床前期，可施行周边虹膜切除术。对于眼压控制不到正常范围，房角已发生广泛前粘连者，应考虑作滤过性手术或小梁切除术。（图10-5)。

图10-5 小梁切除术

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