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您现在的位置: 医学全在线 > 理论教学 > 外科学 > 骨科学 > 正文:12-1 骨与关节结核总论
    

骨与关节结核总论

  一、病因及发病率

  骨与关节结核是常见病,多继发于肺或肠结核,结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼,当机体抵抗力较强时,病菌被控制或消灭;机体抵抗力降低时,可繁殖形成病灶,并出现临床症状。一般病程缓慢,偶有急性发作。骨与关节结核是全身性疾病的局部表现,检查时应注意有无呼吸系、消化系及淋巴腺等结核;治疗上必须注意全身与局部两方面情况。

  骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高,但成人也可发生。发生在脊柱的约占50%,负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等也较多,上肢如肩、肘和腕关节较少。

  二、病理及分类

  骨关节结核的病理和其他结核一样,可分为三期:第一期为渗出期,第二期为繁殖期,第三期为干样变性期。以后出现三种情况:①病灶纤维化、钙化或骨化而愈;②病灶被纤维组织包围,长期静止状态;③病灶发展扩大。

  根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核,单纯性滑膜结核和全关节结核。当病变仅局限于骨组织或滑膜组织时,关节软骨尚无损害,如能在此阶段治愈,关节多能保存。单纯性(骨或滑膜)结核进一步发展,均可破坏关节软骨,而使关节的三个组成部分(骨、滑膜、软骨)同时受累,即为全关节结核(图3-208)。

(一)肺内原发病灶 (二)1.单纯骨结核 (二)2.单纯滑膜结核 (三)1.(三)2.全关节结核

图3-208 骨关节结核的病理发展过程

  (一)单纯性骨结核 结核病灶局限于骨组织,多见于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和管状骨两端的松质骨。坚质骨如管状管的骨干,则很少见。发生在松质骨中心部位时,病变特点是骨组织的侵润和坏死,坏死与活骨分离后形成死骨,吸收后形成空洞。发生在松质骨边缘时仅形成局限性骨质缺损。坚质骨结核多自髓腔开始,以局限性溶骨性破坏为主,一般不形成大块死骨。儿童与青少年的骨干结核可有大量的骨膜新骨形成,成人则新生骨很少,而老年人仅见溶骨性改变。

  (二)单纯性滑膜结核 多发生于滑膜较多的关节,如膝、髋、踝、肘等关节,病灶在关节滑膜开始,进展缓慢。滑膜感染结核后,其表层充血,水肿,浆液渗出和单核细胞浸润,关节液增多,常呈混浊。以后滑膜由浅红色变为暗红色,表面粗糙,晚期则纤维组织增生而肥厚变硬。如病变逐渐扩散,关节软骨及骨质均受破坏。形成全关节结核。

  (三)全关节结核 单纯骨或滑膜型结核进一步发展,除骨与滑膜病变外,关节软骨也发生破坏或被剥离,而发展为全关节结核。关节软骨再生能力很差,一旦破坏,即使病变停止,缺损处也只能被纤维组织修复,失去其原有的光滑面,使关节发生纤维性或骨性强直,从而丧失关节功能,发展成全关节结核后,全身或局部症状均较显著。可有寒性脓肿形成,经组织间隙向他处扩散,有的自行穿破或误被切开,引起继发性感染,窦道经久不愈。

  骨与关节结核的破坏与扩散,一般较缓慢,少有新骨增生。骨与关节结核也有其修复过程,即结核性肉芽组织逐渐变为成熟的结缔组织,有的发生骨化,因而关节有纤维强直,少有骨性强直。

   在单纯性骨结核,病灶未侵入关节前即予消除,可防止全关节结核的发生,在单纯滑膜型结核,早期去除滑膜病灶可防止其发展为全关节结核,并保持关节的一定功能,在全关节结核病灶清除和关节融合术可导致该关节结核病的治愈,保持肢体的一定功能,因此,及时适当的治疗对病理过程常有决定性的影响。

  三、临床表现

  (一)症状

  1.全身症状 轻重不一,一般为慢性发病过程,多为低热,消瘦等症状,如合并感染,可有高热,伤口流脓等。红血球沉降率多增速。

  2.局部症状 发展缓慢,早期多为偶然的关节疼痛,逐渐加重并转为经常疼痛,活动时疼痛加重,有压痛,疼痛可放散至其它部位,如髋关节结核疼痛常放散至膝关节。因此,病人主诉膝关节疼痛时应注意检查髋关节。因活动时疼痛而有肌痉挛,致使关节的自动和被动活动受限,持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形,患肢因废用而肌肉萎缩。在晚期因骨质破坏,或骨骺生长影响,形成关节畸形、病理脱臼或肢体短缩等。在脊椎结核因骨质破坏椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成,可使脊髓受压而发生截瘫。脊椎结核和其它关节结核常有寒性脓肿,如穿破可合并感染使症状加重,形成窦道伤口长期不愈。

  (二)诊断

  诊断主要从以下几方面进行:

  1.临床症状 根据病史、结核接触史及上述全身和局部症状进行诊断。因病程缓慢,应注意早期确诊。

  2.X线检查 早期X光照片可无明显改变,以后有骨质疏松,关节间隙变窄,以及骨质破坏和寒性脓肿,但少有新骨形成。必要时应与对侧关节对比。

  3.化验检查 红血球沉降率多增速。在儿童有可疑时可作结核菌素试验,如48小时内对1/1,000结核菌素皮内试验为阴性,可排除结核感染;如临床诊断明确则可不作,以免皮肤反应过强,也可先用1/10,000结核菌素作皮内注射试验。有关节积液时可作穿刺化验,查结核菌;有时需作培养及动物接种,必要时作活体组织检查。

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