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您现在的位置: 医学全在线 > 理论教学 > 外科学 > 骨科学 > 正文:3-7 足部骨折
    

足部骨折

  距骨骨折

  距骨居于胫腓骨与跟、舟骨之间,是足部主要负重骨之一,对踝关节的活动有非常重要的作用。距骨脱位较骨折更多见。距肌的营养血管供给主要来自前后关节囊及韧带附着处,如骨折或脱位后营养血管供给断绝,复位后距骨坏死率可高达95%以上。

  一、骨折类型及移位机理

  (一)距骨颈部及体部骨折:多由高处坠地,足跟着地,暴力沿胫骨向下,反作用力从足跟向上,足前部强力背屈,使胫骨下端前缘插入距骨的颈、体之间,造成距骨体或距骨颈骨折,后者较多。如足强力内翻或外翻,可使距骨发生骨折脱位(图3-65)。距骨颈骨折后,距骨体因循环障碍,可发生缺血性坏死。

图3-65 距骨颈及体部骨折及移位

  (二)距骨后突骨折:足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致(图3-66)。

图3-66 距骨后突骨折

  二、临床表现与诊断

  伤后踝部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍都十分显著,易与单纯踝关节扭伤相鉴别。由于跟骨及踝部骨折可与距骨骨折同时发生,有时临床鉴别是困难的,多需X线检查确诊。但距骨后突骨折,对经验较少的医生容易与距骨后大小相似的副骨相混淆,后者是一边缘光滑的子骨,同时距骨后缘也无缺损现象,而距骨后突骨折则相反,应注意鉴别。

  三、治疗

  距骨除颈部有较多的韧带附着,血循环稍好外,上下前几个方向都为与邻骨相接的关节面,缺乏充分的血循供给,故应注意准确复位和严格固定,否则骨无菌性坏死和不连接发生率较高。

  (一)无移位的骨折

  应以石膏靴固定6~8周,在骨折未坚实愈合前,尽量不要强迫支持体重。

  (二)有移位的骨折

  距骨头骨折多向背侧移位,可用手法复位,注意固定姿式于足跖屈位使远断端对隐近断端,石膏靴固定6~8周。待骨折基本连接后再逐渐矫正至踝关节90°功能位,再固定4~6周,可能达到更坚实的愈合。尽量不要强迫过早支重。距骨体的骨折如有较大的分离,手法复位虽能成功,但要求严格固定10~12周。如手法复位失败,可以采用跟骨牵引3~4周,再手法复位。然后改用石膏靴严格固定10~12周。但因距骨体粉碎或劈裂骨折时,上下关节软骨面多在损伤,愈合后发生创伤性关节炎的比例较高,恢复常不十分满意。

  距骨后突骨折如移位,骨折片不大者可以切除,骨折片较大影响关节面较多时,可用克氏针固定,石膏靴固定8周。

  (三)闭合复位失败的病例

  多需手术切开整复和用螺丝钉内固定,但因手术不可避免会破坏部分距骨血循,骨折片的坏死率增高。所以粉碎度较大者,宜施行距骨摘除,并施行胫跟关节面的直接融合为好。

  跟骨骨折

  成年人较多,常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折,骨盆骨折,头、胸、腹伤,初诊时切勿遗误。跟骨为松质骨,血循供应比较丰富,骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或复位不良,后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。

  一、骨折类型及移位机理

  跟骨骨折部位有不同而可能有或无移位,移位主要受到跟腱或韧带牵拉以及外力的影响。跟骨骨折根据骨折是否进入关节面可分两类:

  (一)骨折不影响关节面者:约有五种类型(图3-67)。

图3-67 跟骨骨折不影响关节面者

(1)跟骨结节纵行骨折  (2)跟骨结节横形骨折 

(3)载距突骨折  (4)跟骨前端骨折  (5)靠近跟距关节的骨折

  1.跟骨结节纵行骨折;

  2.跟骨结节横行骨折;

  3.载距突骨折;

  4.跟骨前端骨折;

  5.靠近跟距关节的骨折。

  (二)骨折影响关节面者:可分为两型(图3-68)。

  1.部分跟距关节面塌陷骨折:

  多系高处跌下,骨折线进入跟距关节,常因重力压缩使跟骨外侧关节面发生塌陷。

  2.全部跟距关节面塌陷骨折

  最常见。跟骨体完全粉碎,关节面中部塌陷,向两侧崩裂。

图3-68 跟骨骨折影响关节面者

(1)部分跟距关节面塌陷骨折 (2)全部跟距关节面塌陷骨折

  二、临床表现与诊断

  跟骨骨折伤员多有典型的外伤史,如高处跌下或跳下,汽车或重物挤压等。伤后局部疼痛、肿胀、压痛明显,有时皮下瘀血,出现跟部的畸形,不能负重和关节活动受限等。应该注意的是与跟骨骨折同时经常出现并发伤如颅骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折和内脏损伤等,决不要忽略。X线检查对确定骨折类型及选择治疗方式很有帮助,经常要拍照侧位与纵轴位象。

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