2016西医综合考研：脑出血病因及治疗
尽管近年来脑卒中的治疗水平已有很大进步，然而如何对脑出血患者进行优化治疗，包括血压管理、外科手术治疗、预防血肿扩大以及各种并发症的防治等，仍是神经内科和外科医师面临的难题。近期发表于 pitish Journal of Anaesthesia 的一篇综述从麻醉科角度更新了脑出血治疗的最新进展，提倡优化脑出血患者的治疗，改善患者预后。
脑出血病因
1. 原发性 ICH 的两大主要原因为高血压和淀粉样变，淀粉样变主要累及动脉内膜和外膜，出现淀粉样蛋白沉积，导致纤维素样坏死;
2. 高血压性脑出血主要位于脑深部核团如基底节和丘脑，而淀粉样变主要位于脑叶;
3. ICH 的临床表现根据部位和出血体积不同而不同;较大血肿(>150ml)可导致颅内压(ICP)的突然变化、压迫脑组织，导致死亡;
4. 其他常见的临床表现包括突然出现的意识状态改变、恶心、呕吐、新发神经功能缺损、轻度麻木、刺痛等;小脑出血可出现共济失调、辨距不良和眼震，7% 的患者可伴癫痫;
5. ICH 临床风险分层评分见表 1，ICH 评分与死亡率显著相关，评分为 6 分时，死亡率可达 100%。
目前认为脑出血的病理生理学过程是一个级联瀑布反应www.med126.com：首先是初次出血损伤，初次出血体积大小与意识水平及死亡率均显著相关;30% 的患者随后会出现血肿扩大，其不仅与死亡相关，也显著降低患者恢复功能独立的可能;最后血肿周围脑水肿的范围也与进一步神经损伤和死亡率相关。
1. 初次出血
针对这一阶段的治疗方法有限;外科手术清除血肿可能有助于降低 ICP 以及限制血肿和血肿周围水肿扩大。患者是否行外科手术治疗取决于血肿的部位和大小，一项 meta 分析显示，与保守治疗相比，手术治疗总体获益;但脑深部以及脑室出血患者早期手术预后反而不好，而那些表浅皮层出血(<1cm)患者手术预后较好。
对于血肿体积较大(>3cm)、症状持续恶化，或者脑干受压或脑积水的小脑出血患者推荐进行外科手术。去骨瓣减压术可用于恶性颅高压和脑水肿患者，但尚未进行前瞻性的研究来证实，已有的两项研究结果不一。由于初次出血体积与血肿扩大以及血肿周围水肿发生密切相关，因此有些学者认为早期进行血肿清除术可减少后续 2 个过程的损伤。
45% 的 ICH 患者可能出现脑室出血(IVH)，通常是继发于基底节或丘脑出血;无论是否出现脑水肿，IVH 都是 ICH 患者预后较差的一个独立危险因素。IVH 患者的死亡率在 50%-90% 之间。
2. 血肿扩大
血肿扩大通常发生在初次出血后 24 小时内，发生率高达 30%。血肿扩大的危险因素包括初次出血的体积、早期症状、使用抗栓和抗血小板药物，以及出现“点征”(CTA 持续性出血的标志物)
脑出血的治疗
1. ICP 升高的治疗
ICH 患者可能出现 ICP 急性升高，此时需要紧急处理。采用外部脑室引流(EVD)可直接监测 ICP 并进行可能的脑脊液引流从而降低 ICP。如果出血与抗凝剂使用有关，在进行 EVD 之前需要先逆转抗凝药物的效果。降低 ICP 的首要措施包括抬高头位、给予甘露醇或高张盐水、镇静剂以及插管或机械通气。
2. 血压管理
缺血性卒中患者适度降压带来的风险可能并不适用于 ICH 患者，因为 ICH 中没有明显的血肿周围半暗带。在 ICH 急性期医学.全在.线www.med126.com，脑自动调节功能并不受损，在出血后 3-5 天开始出现自动调节功能的进行性损害，并且其与 90 天后不良预后相关。
3. 预防癫痫
不到 7% 的 ICH 患者会出现癫痫发作，然而研究显示预防性给予抗癫痫药物治疗会增加患者死亡率。因此，仅对临床或脑电图出现癫痫发作的患者才给予抗癫痫药物治疗。
4. 血糖管理
高血糖是 ICH 患者 28 天内死亡的独立预测因素。然而，“过紧”的血糖控制与脑内血糖水平耗竭相关，并且与常规血糖控制(血糖降至 <180mg/dl)相比，反而增加患者死亡率。因此，AHA/ASA 指南推荐只要血糖 <180mg/dl 即可。
重点小结
1. 脑出血需要及时治疗，以便最大程度改善功能预后;
2. 减少血肿扩大和改善功能预后的方法包括采用重组 VIIa 因子以及降低动脉压治疗;
3. 对于 ICH 患者，逆转抗凝药物的治疗变得越来越重要;
4. 许多正在进行的多中心研究旨在改善这些复杂患者的管理。
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