九、神经系统

神经系统功能与结构复杂，从端脑到末梢神经包括许多子系统。每个子系统都有一定的分布部位，主导着一定的生理功能，具有很强的规律性。当神经系统某个或某些部位病变时即引起相关的功能障碍，产生相应的症状及体征，从而可以通过这些症状、体征推断出病变部位所在。因此，在作神经系统检查时，不仅要认真、细致、正确、全面，还要具有相当好的神经系统功能解剖学基础及良好的逻辑思维方法。

神经系统检查内容包括:脑皮质功能检查、颅神经功能检查及运动系统检查、感觉功能检查、自主神经功能检查。本章主要介绍运动系统中神经反射检查。

反射依据刺激部位及反射形式的不同而分为浅反射、深反射、病理反射。在神经系统检查中，反射检查最为客观，较少受到被检者主观状态影响，但仍需要被检者完全放松，并在温暖、适宜的环境中进行。

1.浅反射 刺激不同部位的皮肤或粘膜引起的反射称浅反射。临床上常见的浅反射有角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射等。

1）角膜反射 嘱被检查者眼向内上注视，检查者用细棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检查者角膜，正常时该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射。反射弧为三叉神经眼支-桥脑-面神经核。

2）腹壁反射 被检查者仰卧，双下肢屈曲并拢、放松腹部。用钝针或木签由外向内轻划腹壁。反射作用为该侧腹肌收缩，脐孔略向刺激侧偏移。上、中、下腹壁反射中枢分别为胸髓7～8、9～10、11～12节段。

3）提睾反射 用钝针或木签由下而上轻划大腿内侧皮肤，可引起同侧提睾肌收缩、睾丸上提。消失或减弱见于同侧椎体束或生殖股神经损害等。

4）提肛反射 轻划肛门周围皮肤，可致肛门外括约肌收缩。反射消失，提示骶髓第5节段反射弧受损。

2.深反射 指以叩击骨膜或肌腱的方式而引起相应骨骼肌收缩的牵张反射，因通过肌梭等深部感受器传入而故名。深反射检查的记录方式一般为:（-）无反应;（+）迟钝或减弱;（++）正常;（）亢进;（#）阵挛。

1）肱二头肌反射 检查者以左手托扶被检查者放松后屈曲的肘部，并以拇指置于肱二头肌腱上，以叩诊锤轻叩拇指甲背，正常反应肱二头肌收缩，肘关节屈曲。反射弧中枢在颈髓5～6节段。

2）肱三头肌反射 被检上肢放松、半屈下垂，检查者以左手托扶于肘窝外，用叩诊锤轻叩鹰嘴上方肱三头肌肌腱。正常反应为三头肌收缩、肘关节伸直。反射弧中枢在颈髓7～8节段。

3）桡骨膜反射 检查者轻托被检查者前臂，使其腕关节放松、下垂，轻叩桡骨茎突。正常反应为前臂旋前、屈肘。反射弧中枢在颈髓5～8节。

4）膝反射 被检者平卧位，检查者一手在托起膝关节，使髋、膝关节屈曲135度左右（被检者坐位时，一侧下肢髋、膝关节90度屈曲，对侧被检下肢架于其上并自然悬垂），轻叩髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为股四头肌收缩，下肢伸展。反射弧中枢在腰髓2～4节段。

5）跟腱反射 被检者仰卧，下肢外旋外展位，髋、膝关节屈曲，检查者一手推压足掌使踝关节过伸，轻叩跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射孤中枢在骶髓1～2节段。

3.病理反射 指上运动神经元尤其是锥体束受损时，高级中枢对脑干和脊髓的抑制功能消弱，低级中枢功能过度释放而出现的异常反射。

1）上肢病理反射

（1）霍夫曼征 检查者左手持被检者腕关节上方，右手以中、示指夹持被检查者中指，稍向上提，使被检查者腕部轻度过伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速弹刮被检者中指甲背。阳性反应为除中指外的其余四指轻微掌屈，多见于颈髓病变。
（2）握持反射:用手指轻抚被检者手掌或指掌面，阳性反应为不自主地握住检查者的手指，明显者强握放，有时伴有摸索反射。多见于对侧运动前区病变。

2）下肢病理反射 虽然刺激方法不同，但是阳性结果表现一致，即拇趾背伸，其他四趾呈扇形展开。

（1）Babinski征 取位与检查跖反射一样，用竹签或钝针沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。

（2）Chaddock征 用竹签或钝针在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babimski征。

（3）Oppenheim征 检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现Babimski征。

（4）Gordon征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babimski征。

（5）Gonda征 将手置于被检查者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松，阳性表现同Babinski征。

以上5种体征临床意义相同，以Babimski征价值最大

4.脑膜刺激征 为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等病况。

1）颈强直 被检者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检者枕部，右手按于其胸前作屈颈动作检查。被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。

2）Kernig征 被检者仰卧，一侧髋关节屈成直角后，膝关节也在近乎直角状态时，检查者将被检者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。

3）Brudzinski征 被检查仰卧，下肢伸直，检查者一手托起被检者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。

5.直腿高举试验 被检者仰卧，双下肢伸直。检查者将被检者伸直的下肢在髋关节处屈曲，又称Lasegue征。正常人下肢可抬高70度以上，如不到30度即出现由上而下的疼痛即为阳性，见于神经根受刺激，如坐骨神经痛等。